Lampiran 1

JADWAL KEGIATAN

Nama : Jihan Ni’Maturrif’ah

NIM : 20101440117042
Judul penelitian : Penerapan Terapi Aktivitas Terjadwal Pada Pasien Halusinasi
Dosen Pembimbing : Ns.Nanang Khosim A, M.Kep

Kegiatan September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Penyusunan
proposal penelitian
Pengumpulan judul
proposal KTI ke
BAAK
Ujian proposal
penelitian
Pengambilan kasus
KTI
Penyusunan KTI

Ujian KTI
Yudisium KTI
Yudisium Semester
VI
Pemberkasan akhir
KTI
 Lampiran 2

PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

(PSP)

1. Kami adalah peneliti berasal dari institusi Akademi Keperawatan Kesdam

IV/Diponegoro Semarang jurusan Keperawatan, Program studi Diploma

III Keperawatan dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan

sukarela dalam penelitian yang berjudul” Pengaruh Aktifitas Terjadwal

Terhadap Terjadinya Halusinasi”

2. Tujuan dari penelitian studi kasus ini adalah untuk menurunkan angka

terjadinnya halusinasi dengan memberikan terapi aktifitas terjadwal yang

akan dilakukan selama 7 hari

3. Prosedur pengambilan bahan data dengan cara wawancara terpimpin

dengan menggunakan pedoman wawancara yang akan berlangsung kurang

lebih 15-20 menit. Cara ini mungkin menyebabkan ketidaknyamanan

tetapi anda tidak perlu khawatir karena penelitian ini untuk kepentingan

pengembangan asuhan/pelayanan keperawatan

4. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada penelitian

ini adalah anda turut terlibat aktif mengikuti perkembangan

asuhan/tindakan yang diberikan

5. Nama dan jati diri anda beserta seluruh informasi yang anda sampaikan

akan tetap dirahasiakan

6. Jika saudara membutuhkan informasi sehubungan dengan penelitian ini

silahkan menghubungi peneliti pada nomor hp: 085774419574

Peneliti

Jihan Ni’maturrif’ah

20101440117042
 Lampiran 3

INFORMED CONCENT
(Persetujuan Menjadi Partisipan)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa saya telah

mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang

akan dilakukan oleh Jihan Ni’Maturrif’ah dengan judul “Penerapan Terapi

Aktifitas Terjadwal Pada Pasien Halusinasi“

Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi pada peneliti ini secara

sukarela tanpa paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan

mengundurkan diri, maka saya dapat mengundurkan sewaktu-waktu tanpa sanksi

apapun.

Magelang, Maret 2020

Saksi Yang memberikan persetujuan

Magelang, Maret 2020

Peneliti

Jihan Ni’Maturrif’ah
NIM. 20101440117042
 Lampiran 4

KUESIONER A

DATA DEMOGRAFI

Nama Responden : (diisi oleh peneliti/perawat)

Petunjuk pengisian :

1. Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan teliti

2. Isilah dengan benar pada tempat yang disediakan

3. Berilah tanda centang (√) pada kotak sesuai yang anda alami

Pertanyaan

No Responden :

1. Usia :

2. Jenis kelamin : laki-laki

Perempuan

3. Pendidikan : Tidak Sekolah

SD

SMP

SMA

Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan : Bekerja

Tidak Bekerja

5. Lama sakit : minggu/bulan/hari

 Lampiran 5

Lembar Observasi

Nama Responden :

Ruangan :

Petunjuk Pengisian

1. Kuisioner di isi oleh perawat atau peneliti berdasarkan hasil observasi

terhadap responden

2. Beri tanda (√) pada pilihan jawaban sesuai kondisi yang ditampilkan

responden

Kadang- Tidak
Sering Jarang pernah
No Pertanyaan kadang
(1) (3) (4)
(2)
1 Pasien bicara sendiri

2 Pasien tampak tersenyum/tertawa

sendiri
3 Pasien tampak mencondongkan
kepala seolah mendengarkan
sesuatu
4 Pasien tiba-tiba melakukan suatu
tindakan tanpa stimulus eksternal
5 Frekuensi terjadinya halusinasi

6 Pasien marah-marah tanpa sebab

7 Pasien tampak menunjuk-nunjuk

kearah tertentu
8 Pasien tampak meludah atau
muntah
9 Pasien seperti mencium bau
tertentu
10 Pasien tampak menggaruk-garuk
permukaan kulit
 Lampiran 6

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

STRATEGI PELAKSANAAN HALUSINASI
AKPER KESDAM
IV/DIPONEGORO
SEMARANG
NO NO
HALAMAN
DOKUMEN: REVISI:
PROSEDUR TETAP
TANGGAL
DITERBTKAN OLEH:
TERBIT
1. Strategi pelaksanaan adalah suatu metode bimbingan
dalam pelaksanaan tindakan berdasarkan kebutuhan
PENGERTIAN
pasien dan mengacu pada standar dengan
mengimplementasikan komunikasi yang efektif.
2. Klien dapat membina hubungan saling percaya,
TUJUAN mampu mengidentifikasi tanda dan gejala halusinasi,
cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
3. Kursi dan tempat yang nyaman bagi pasien maupun
ALAT DAN BAHAN peneliti

4. Strategi pelaksanaan ini diindikasikan untuk klien

INDIKASI dengan halusinasi yang telah mengetahui mengenai
cara mengontrol halusinasi
5. Penerapan strategi pelaksanaan tidak biasa diterapkan
KONTRAINDIKASI
pada klien yang tidak kooperatif.
TAHAP Mempersiapkan posisi dan pasien
6. PRA
INTERAKSI
1. Mengucapkan salam
PROSEDUR 2. Memperkenalkan diri
PELAKSANAAN 3. Evaluasi/Validasi
TAHAP 4. Menjelaskan prosedur dan tujuan penelitian
ORIENTASI 5. Memberikan lembar persetujuan untuk ditanda
tangani
6. Kontrak ( topik, waktudantempat)
7. Cuci tangan
 1. Mengidentifikasi pengetahuan pasien mengenai
halusinasi nya
2. Mengajarkan pasien cara mengontrol halusinasi
TAHAP dengan cara menghardik
KERJA 3. .Memberikan pujian yang wajar terhadap
keberhasilan klien
4. Menyarankan untuk mengulangi cara menghardik
secara mandiri.

7. 1. Mengevaluasi hasil tindakan

2. Merencanakan tindak lanjut
TERMINASI 3. Kontrak untuk SP 2 (topik, waktu dan tempat)
4. Berpamitan.
5. Mencuci tangan.
6. Dokumentasi.
 Lampiran 7

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

STRATEGI PELAKSANAAN HALUSINASI
AKPER KESDAM
IV/DIPONEGORO
SEMARANG
NO NO
HALAMAN
DOKUMEN: REVISI:
PROSEDUR TETAP
TANGGAL
DITERBTKAN OLEH:
TERBIT
1. Strategi pelaksanaan adalah suatu metode
bimbingan dalam pelaksanaan tindakan
PENGERTIAN berdasarkan kebutuhan pasien dan mengacu pada
standar dengan mengimplementasikan
komunikasi yang efektif.
2. Klien dapat membina hubungan saling percaya,
mampu mengidentifikasi tanda dan gejala
TUJUAN
halusinasi, cara mengontrol halusinasi dengan
cara minum obat dengan teratur
3. Kursi dan tempat yang nyaman bagi pasien
ALAT DAN BAHAN maupun peneliti

4. Strategi pelaksanaan ini diindikasikan untuk

klien dengan halusinasi yang telah mengetahui
INDIKASI
mengenai cara mengontrol halusinasi sp 1 yaitu
menghardik
5. Penerapan strategi pelaksanaan tidak biasa
KONTRAINDIKASI
diterapkan pada klien yang tidak kooperatif.
TAHAP Mempersiapkan posisi dan pasien.
6. PRA
INTERAKSI
PROSEDUR
PELAKSANAAN 1. Salam terapeutik.
TAHAP 2. Evaluasi/Validasi.
ORIENTASI 3. Kontrak ( topik, waktudantempat)
4. Cuci tangan.
 1. Mengevaluasi teknik yang diajarkan pertama
yaitu cara menghardik.
2. Jika pasien sudah mampu mempraktikan nya
dengan benar dan secara mandiri, maka
dilanjutkan teknik yang selanjutnya jika belum
TAHAP dilatih kembali cara menghardik yang benar
KERJA 3. mengajarkan sp yang ke 2 yaitu dengan cara
minum obat secara teratur mulai dari 5 benar
obat, efek yang akan timbul jika obat
dikonsumsi dan jika tidak.
4. Memberikan pujian yang wajar terhadap
keberhasilan klien.
7. 1. Mengevaluasi hasil tindakan.
2. Merencanakan tindak lanjut sp 3.
TERMINASI 3. Berpamitan dengan klien.
4. Mencuci tangan.
5. Dokumentasi.
 Lampiran 8

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

STRATEGI PELAKSANAAN HALUSINASI
AKPER KESDAM
IV/DIPONEGORO
SEMARANG
NO NO
HALAMAN
DOKUMEN: REVISI:
PROSEDUR TETAP
TANGGAL
DITERBTKAN OLEH:
TERBIT
1. Strategi pelaksanaan adalah suatu metode
bimbingan dalam pelaksanaan tindakan
PENGERTIAN berdasarkan kebutuhan pasien dan mengacu pada
standar dengan mengimplementasikan
komunikasi yang efektif.
2. Klien dapat membina hubungan saling percaya,
mampu mengidentifikasi tanda dan gejala
TUJUAN
halusinasi, cara mengontrol halusinasi dengan
cara bercakap-cakap
3. Kursi dan tempat yang nyaman bagi pasien
ALAT DAN BAHAN maupun peneliti

4. Strategi pelaksanaan ini diindikasikan untuk

INDIKASI klien dengan halusinasi yang telah mengetahui
mengenai cara mengontrol halusinasi sp 1,2
5. Penerapan strategi pelaksanaan tidak bisa
KONTRAINDIKASI
diterapkan pada klien yang tidak kooperatif.
TAHAP Mempersiapkan posisi dan pasien.
6. PRA
INTERAKSI
PROSEDUR 1. Salam terapeutik.
PELAKSANAAN TAHAP 2. Evaluasi/Validasi.
ORIENTASI 3. Kontrak ( topik, waktudantempat)
4. Cuci tangan.
1. Mengevaluasi teknik yang diajarkan
TAHAP
pertama yaitu cara menghardik dan
 KERJA menanyakan apakah obat rutin diminum.
2. Menanyakan 5 benar obat, efek jika obat
diminum dan jika tidak
3. Jika pasien mampu menyebutkan dengan
benar dan mandiri beri pasien pujian
4. mengajarkan sp yang ke 3 yaitu dengan
cara bercakap-cakap dengan bantuan
orang lain.
5. Memberikan pujian yang wajar terhadap
keberhasilan klien.
7. 1. Mengevaluasi hasil tindakan.
2. Merencanakan tindak lanjut.
TERMINASI 3. Berpamitan dengan klien.
4. Mencuci tangan.
5. Dokumentasi.
 Lampiran 9

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

STRATEGI PELAKSANAAN HALUSINASI
AKPER KESDAM
IV/DIPONEGORO
SEMARANG
NO NO
HALAMAN
DOKUMEN: REVISI:
PROSEDUR TETAP
TANGGAL
DITERBTKAN OLEH:
TERBIT
1. Strategi pelaksanaan adalah suatu metode
bimbingan dalam pelaksanaan tindakan
PENGERTIAN berdasarkan kebutuhan pasien dan mengacu pada
standar dengan mengimplementasikan
komunikasi yang efektif.
2. Klien dapat membina hubungan saling percaya,
mampu mengidentifikasi tanda dan gejala
TUJUAN
halusinasi, cara mengontrol halusinasi dengan
cara aktifitas terjadwal
3. Kursi dan tempat yang nyaman bagi pasien
ALAT DAN BAHAN maupun peneliti

4. Strategi pelaksanaan ini diindikasikan untuk

INDIKASI klien dengan halusinasi yang telah mengetahui
mengenai cara mengontrol halusinasi sp 1,2,3
5. Penerapan strategi pelaksanaan tidak bisa
KONTRAINDIKASI
diterapkan pada klien yang tidak kooperatif.
TAHAP Mempersiapkan posisi dan pasien.
6. PRA
INTERAKSI
PROSEDUR 1. Salam terapeutik.
PELAKSANAAN TAHAP 2. Evaluasi/Validasi.
ORIENTASI 3. Kontrak ( topik, waktudantempat)
4. Cuci tangan.
1. Mengevaluasi teknik yang diajarkan
TAHAP
pertama yaitu cara menghardik dan
 KERJA menanyakan apakah obat rutin diminum
serta cara bercakap-cakap dengan orang
lain.
2. Meminta pasien mengulangi cara –cara
yang telah diajarkan
3. Jika pasien mampu menyebutkan dengan
benar dan mandiri beri pasien pujian
4. mengajarkan sp yang ke 4 yaitu dengan
cara pembuatan aktifitas terjadwal pada
pasien
5. Memberikan pujian yang wajar terhadap
keberhasilan klien.
7. 1. Mengevaluasi hasil tindakan.
2. Merencanakan tindak lanjut.
TERMINASI 3. Berpamitan dengan klien.
4. Mencuci tangan.
5. Dokumentasi.