ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

M
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN
DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATANG
KABUPATEN BATANG

Disusun Oleh :

Akhmad Zubaidi
1416000411

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PEKALONGAN

2016
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. M

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN
DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATANG
KABUPATEN BATANG

Telah Disahkan

Pada Tanggal :.............................................

Mengetahui,

Pmbimbing Akademik Pembimbing Klinik

(..................................................) (.................................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEKALONGAN
2016
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : Selasa, 8 November 2016
Jam : 20.00 WIB
Pengkajian diperoleh dari : Klien
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Sdr. M
Umur : 20 Tahun
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Kasepuhan Batang
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Mandor Kayu
Pendidikan terakhir : SD
b. Identitas penanggungjawab
Nama : Sdr. S
Umur : 23 Tahun
Hubungan dg pasien : Kakak
Alamat : Kasepuhan Batang
Pekerjaan : Buruh

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk RS
- Nyeri Perut
b. Riwayat penyakit sekarang
- Klien mengatakan sudah 2 bulan merasakan nyeri pada
perutnya, klien sudah menjalani rawat jalan akhirnya pada
minggu sore klien bersama dengan kakanya masuk rumah
sakit.
c. Riwayat penyakit dahulu/yang pernah diderita
- Klien tidak pernah menderita sakit yang lain.
d. Riwayat penyakit keluarga
- Tidak ada riawayat penyakit keturunan ataupun penyakit
menular pada keluarga klien.
 e. Genogram

Keterangan :

: Laki - Laki

: Perempuan

: Kilen

: Meninggal Dunia

: Tinggal satu rumah

3. Pengkajian pola Gordon

a. Persepsi kesehatan-pola manajemen kesehatan

- Klien mengatakan menjaga kesehatan adalah hal yang
penting, klien juga peduli dengan kondisi kesehatan klien
dimana klien sudah menjalani rawat jalan sebelum masuk
rumah sakit.
b. Pola nutrisi-metabolisme
- Klien mengatakan makan 3x sehari dan habis sesuai porsi
yang disediakan.
c. Pola eliminasi
- BAK
klien BAK ± 4x sehari dengan warna urine kuning bening.
- BAB
Frekuensi BAB klien 2x sehari dengan konsistensi lembek
warna kuning kecoklatan.
d. Pola aktivitas-latihan
- Aktifitas klien terbatas meskipun masih dapat berjalan
kesana kemari namun nyeri yang dirasakan klien sangat
membatasi klien untuk beraktifitas, klien juga mengatakan
sering merasakan sesak ketika beraktifitas.
e. Pola tidur-istirahat.
- Klien mengatakan selama dirumah sakit tidak bisa tidur
karena nyeri yang dirsakan, untuk tidur malam saja
terkadang hanya 1 – 2 jam saja, sementara untuk tidur siang
klien tidak bisa tidur siang hari.
f. Pola persepsi-kognitif
- Klien dapat menulis dan membaca, klien juga memahami
apa yang diuacapkan oleh klien.
g. Pola persepsi diri
- Klien merasa tidak masalah terhadap dirinya sendiri, tidak
minder, dan merasa puas menjadi dirinya sendiri.
h. Pola hubungan peran
- Klien bekerja disebuah toko mebel untuk memnuhi
kebutuhan sehari hari setelah ibunya meninggal dan ayahnya
tak lagi bekerja.
i. Pola fungsional seksual
- Klien belum menikah
j. Pola manajemen stress koping
- Ketika klien mengalami masalah klien mengungkapkan
masalahnya pada kakak klien.
 k. Sistem kepercayaan nilai
- Klien beragama islam

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
- Komposmentis
b. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,5 °C
- TD : 115 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- RR : 20 x/menit
c. Head to toe
- Kepala
Tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada PTIK.
- Telinga
Simetris, bersih, tidak ada luka.
- Mata
Simetris, bersih, anemis.
- Hidung
Bersih, tidak ada luka.
- Mulut
Bersih, tidak ada luka.
- Leher
Tidak ada luka, tidak ada pembengkakan.
- Thorax
 Inspeksi
Ekspansi dada simetris, nampak sesak nafas.
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi
Sonor
 Auskultasi
Vesikuler dibagian kanan dan agak berkurang dibagian
kiri.
- Abdomen
 Inspeksi
Tidak ada luka
 Auskultasi
Bising usus normal
 Perkusi
 Tympani
 Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada regio kiri atas sampai bawah.
- Ekstremitas
Atas : Tidak ada luka, Tidak ada Fraktur, Terpasang infus
Ditangan kanan.
Bawah : Tidak ada luka, Tidak ada fraktur.
d. Pemeriksaan Nyeri
- P : Nyeri terjadi karena luka pada lambung, nyeri
berkurang ketika duduk.
- Q : Nyeri terasa tajam dan panas.
- R : Nyeri Terasa pada regio kiri atas sampai bawah.
- S : Skala Nyeri 5 (kategori 0 - 10)
- T : Nyeri sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu,
Nyeri dirasakan hilang timbul.

5. Pemeriksaan Penunjang
Jenis pemeriksaan : Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 7 November 2016
Hasil
- Neutrofil : 48,0
- Limfosit : 41,3
- Monosit : 5,5
- Eosonofil : 0,6
- Limfosit Absolut : 4,29
- Lekosit : 10,39
- Eritrosit : 5,68
- Hemoglobin : 15,8
- Hematokrit : 45,8
- MCV : 80,6
- MCH : 27, 8
- MCHC : 34,5
- Trombosit : 264
- RDW – SD : 41
- RDW – CV : 14,1
- LED 1 Jam : 10,0
- LED 2 Jam : 20,0
- Glukosa Sewaktu : 93,2
- Ureum : 22,0
- Creatinin : 1,2
- Asam Urat : 3,4
- SGOT : 18,6
- SGPT : 21,1
Nilai normal
- Neutrofil : 42 - 74
- Limfosit : 17 - 45
- Monosit : 5 - 12
- Eosinofil :1-7
- Basofil :0-1
- Limfosit Absolut : 0,90 – 5,20
- Lekosit : 4,50 – 13,00
- Eritrosit : 4,50 – 5,30
- Hemoglobin : 13,5 – 17,2
- Hematokrit : 40 - 50
- MCV : 80 - 95
- MCH : 27 - 33
- MCHC : 33,2 – 35,3
- Trombosit : 150 - 450
- RDW – SD : 17 - 54
- RDW – CV : 11 - 16
- LED 1 Jam : < 15
- LED 2 Jam : < 20
- Glukosa Sewaktu : < 140
- Ureum : 10,0 – 50,0
- Creatinin : 0,8 – 1,3
- Asam Urat : 3,4 – 7,0
- SGOT : < 40
- SGPT : < 45

Jenis pemeriksaan : Laboratorium

Tanggal pemeriksaan : 8 November 2016
Hasil
- Salmonela Typhi IGM : 4,0 (Positif)
- Anti Dengue Ig G + Ig M
Anti Dengue Ig G : Positif
Anti Dengue Ig M : Negatif

Jenis pemeriksaan : Ultrasonografi

Tanggal pemeriksaan : 10 November 2016
Hasil : Efusi Pleura Sinistra, tak tampak kelainan
 pada hepar, vesica felea, ren dextra
sinistra, dan lien

6. Terapi
Infus RL 20 Tetes per menit
Ceftriaxone 1 gr
Ranitidin 1 amp
Pantoprazole 1 amp

B. ANALISA DATA
No. Tanggal Data Problem Etiologi
1 Selasa ,8 DS : Klien mengatakan Nyeri Akut Agen Injury
– 11 – nyeri pada perut (Biologi,
2016 DO : Kimia,
- P : Nyeri terjadi Fisik,
karena luka pada Psikologis)
lambung, nyeri
berkurang ketika
duduk.
- Q : Nyeri terasa
tajam dan panas.
- R : Nyeri Terasa
pada regio kiri
atas sampai
bawah.
- S : Skala Nyeri 5
(kategori 0 - 10)
- T : Nyeri sudah
dirasakan sejak 2
bulan yang lalu,
Nyeri dirasakan
hilang timbul.
2 Selasa, 8 DS : Klien mengatakan Gangguan ketidakseim
– 11 – merasa sesak nafas Pertukaran Gas bangan
2016 ketika beraktifitas. perfusi
DO : - Klien nampak ventilasi
sesak nafas.
- Auskultasi
Vesikuler agak
berkurang
dibagian kiri
- Tanda - tanda
vital
Suhu : 36,5°C
TD :115
mmHg
Nadi : 84
x/menit
RR : 20
x/menit

3 Selasa, 8 DS : - Klien Gangguan Pola Agen

– 11 - mengatakan Tidur Biokimia
2016 selama dirumah (Peningkata
sakit tidak bisa n asam
tidur karena lambung)
nyeri yang
dirasakan.
- Klien
mengatakan
selama dirumah
sakit hanya
tidur ± 2 jam
pada malam
hari dan tidak
bisa tidur
disiang hari
DO : - Klien nampak
Lemas
- Tanda - tanda
vital
Suhu : 36,5°C
 TD :115
mmHg
Nadi : 84
x/menit
RR : 20
x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Injuri Biologi
2. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Ketidak seimbangan
Perfusi Ventilasi
3. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Agen Biokimia

D. INTERVENSI
Tgl/Jam No Tujuan Intervensi
DX
Selasa, 8 – 1 Setelah dilakukan - Lakukan pengkajian
11 – 2016 tindakan keperawatan nyeri secara
16.00 selama 3x24 jam Pasien komprehensif termasuk
tidak mengalami nyeri, lokasi, karakteristik,
dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi,
- Mampu mengontrol kualitas dan faktor
nyeri (tahu penyebab presipitasi
nyeri, mampu - Ajarkan tentang teknik
menggunakan tehnik non farmakologi: napas
nonfarmakologi untuk dala, relaksasi, distraksi,
mengurangi nyeri, kompres hangat/ dingin
mencari bantuan) - Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Melaporkan bahwa - Tingkatkan istirahat
nyeri berkurang - Monitor vital sign
dengan menggunakan sebelum dan sesudah
manajemen nyeri pemberian analgesik
- Mampu mengenali pertama kali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
- Tanda vital dalam
 rentang normal
- Tidak mengalami
gangguan tidur

Selasa, 8 – 2 Setelah dilakukan - Monitor pola nafas :

11 – 2016 tindakan keperawatan bradipena, takipenia,
16.00 selama 3x24 jam kussmaul, hiperventilasi,
Gangguan pertukaran cheyne stokes, biot
pasien teratasi dengan - Auskultasi suara nafas,
kriteria hasi: catat area penurunan /
- Mendemonstrasikan tidak adanya ventilasi
peningkatan ventilasi dan suara tambahan
dan oksigenasi yang - Monitor TTV, AGD,
adekuat elektrolit dan ststus
- Memelihara mental
kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda
tanda distress
pernafasan
- Tanda tanda vital
dalam rentang normal

Selasa, 8 – 3 Setelah dilakukan - Jelaskan pentingnya tidur

11 – 2016 tindakan keperawatan yang adekuat
16.00 selama 3x24 jam - Fasilitasi untuk
gangguan pola tidur mempertahankan aktivitas
pasien teratasi dengan sebelum tidur (membaca)
kriteria hasil: - Ciptakan lingkungan yang
- Jumlah jam tidur nyaman
dalam batas normal - Kolaburasi pemberian
- Pola tidur,kualitas obat tidur
dalam batas normal
- Perasaan fresh
sesudah tidur/istirahat
- Mampu
mengidentifikasi hal-
hal yang
meningkatkan tidur
E. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No Implementasi Evaluasi Paraf
DX
Selasa, 8 1 -Melakukan pengkajian S : - Klien masih
– 11 – nyeri secara mengeluh nyeri
2016 komprehensif O:
16.00 termasuk lokasi, - P : Nyeri terjadi
karakteristik, durasi,
karena luka pada
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi lambung, nyeri
16.30 - Memberikan analgetik berkurang ketika
untuk mengurangi duduk.
nyeri - Q : Nyeri terasa
17.00 - Monitor vital sign tajam dan panas.
- R : Nyeri Terasa
pada regio kiri
atas sampai
bawah.
- S : Skala Nyeri 5
(kategori 0 - 10)
- T : Nyeri sudah
dirasakan sejak 2
bulan yang lalu,
Nyeri dirasakan
hilang timbul.
- Tanda - tanda vital
Suhu : 36,5°C
TD : 115 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit

A: - Masalah Nyeri
belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi:
napas dala,
relaksasi,
distraksi,
kompres hangat/
dingin
 - Berikan analgetik
untuk
mengurangi nyeri

19.00 2
- Monitor pola nafas : S : Klien masih
bradipena, takipenia, mengeluh sesak
kussmaul, O : Klien terengah
hiperventilasi, cheyne
engah ketika
stokes, biot
berbicara
A : Masalah pertukaran
gas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
pentingnya tidur
yang adekuat

20.30 3 - Menjelaskan S : Klien mengeatakan

pentingnya mengerti apa yang
tidur yang adekuat disampaikan oleh
perawat
O : Klienampak
mengerti dan
mengangguk
nggaukan kepala
A : Masalah Pola tidur
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Fasilitasi untuk
mempertahankan
aktivitas sebelum
tidur

Rabu, 9 1 - Mengajarkan tentang S : - Klien masih

– 11 – teknik non mengeluh Nyeri
2016 farmakologi: napas O : - Klien nampak
15.00 dala, relaksasi, kesakitan
distraksi, kompres
- Skala nyeri 3
 hangat/ dingin - Tanda - tanda vital
Suhu : 36°C
16.30 - Memberikan analgetik TD : 109 mmHg
untuk mengurangi Nadi : 88 x/menit
nyeri
RR : 18 x/menit
- Monitor vital sign
17.00 A : - Masalah Nyeri
belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi
- Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi:
napas dala,
relaksasi,
distraksi,
kompres hangat/
dingin
- Berikan analgetik
untuk
mengurangi nyeri
- Tingkatkan
istirahat

19.00 2 - Mengauskultasi suara S : Klien masih

nafas, catat area mengeluh sesak
penurunan / tidak
O : Bunyi nafas
adanya ventilasi dan
suara tambahan berkurang disebelah
kiri
A : Masalah pertukaran
gas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan

20.00 3 - Memfasilitasi untuk S : Klien mengeluh

mempertahankan masih sulit tidur
aktivitas sebelum
O : Klilen nampak
tidur
lemas
 A : Masalah pola tidur
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Fasilitasi untuk
mempertahankan
aktivitas sebelum
tidur

Kamis, 1 - Mengajarkan tentang S : - Klien sudah tidak

10 – 11 – teknik non merasakan nyeri
2016 farmakologi: napas -
09.00 dala, relaksasi,
O : - Klien nampak
distraksi, kompres
hangat/ dingin Nyaman
10.00 - Memberikan analgetik - Tanda - tanda
untuk mengurangi vital
nyeri Suhu : 36°C
TD : 111 mmHg
10.30 - Monitor vital sign Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit

A : - Masalah nyeri
Teratasi
P : Intervensi
Dihentikan

13.00 2 - Mengauskultasi suara S : Klien masih

nafas, catat area merasa sesak
penurunan / tidak O : Bunyi nafas masih
adanya ventilasi dan
berbeda di kiri
suara tambahan
A : Masalah Pertukaran
gas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
13.30 1,3 - Tingkatkan istirahat S : Klien mengatakan
masih susah tidur
O : Klien nampak
lemas, Kurang segar
A : Lanjutkan intervensi
Ciptakan
lingkungan yang
nyaman
F. EVALUASI
Tgl/Jam No Evaluasi Paraf
DX
1,2,3 S : - Klien masih
mengeluh nyeri
- Klien masih mengeluh sesak
- Klien mengerti pentingnya tidur yang adekuat
O:
- P : Nyeri terjadi
karena luka pada
lambung, nyeri
berkurang ketika
duduk.
- Q : Nyeri terasa
tajam dan panas.
- R : Nyeri Terasa
pada regio kiri
atas sampai
bawah.
- S : Skala Nyeri 5
(kategori 0 - 10)
- T : Nyeri sudah
dirasakan sejak 2
bulan yang lalu,
Nyeri dirasakan
hilang timbul.
- Tanda - tanda vital
Suhu : 36,5°C
TD : 115 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit

A: - Masalah Nyeri
belum teratasi
- Masalah pertukaran gas belum teratasi
- Masalah Pola tidur belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
 hangat/ dingin
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan
/ tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
- Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
sebelum tidur

9 – 11 - 1,2,3 S : - Klien masih

2016 mengeluh Nyeri
- Klien masih
mengeluh sesak
- Klien mengeluh masih sulit tidur

O : - Klien nampak
kesakitan
- Skala nyeri 3
- Bunyi nafas berkurang disebelah kiri
- Tanda - tanda vital
Suhu : 36°C
TD : 109 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 18 x/menit

A : - Masalah Nyeri
belum teratasi
- Masalah pertukaran gas belum teratasi
- Masalah pola tidur belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan
/ tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
- Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
sebelum tidur
10 – 11 1,2,3 S : - Klien sudah tidak
- 2016 merasakan nyeri
- Klien masih
merasa sesak
- Klien mengatakan masih susah tidur

O : - Klien nampak
Nyaman
- Bunyi nafas masih berbeda di kiri
- Tanda - tanda vital
Suhu : 36°C
TD : 111 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit

A : - Masalah nyeri
Teratasi
- Masalah Pertukaran gas belum teratasi
- Masalah pola yidur belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- Ciptakan lingkungan yang nyaman