ASUHAN KEPERAWATAN

BAYI BARU LAHIR PADA BY NY. N

DI RUANG PERINATOLOGI RSI PKU MUHAMADIYAH PEKAJANGAN
TAHUN 2016

Oleh :
Akhmad Zubaidi, S.Kep
1416000411

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEKALONGAN
2016
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
BAYI BARU LAHIR PADA BY NY. N
DI RUANG PERINATOLOGI RSI PKU MUHAMADIYAH PEKAJANGAN
TAHUN 2016

Telah disahkan
Pada tangggal : Desember 2016

Mengetahui,
Pembimbing akademik Pembimbing Klinik

(....................................) (................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEKALONGAN
2016
 Tanggal Masuk : 21 Desember 2016 Jam Masuk : 16.45 WIB
Ruang/Kelas : Ruang Perinatologi Kamar No :
Pengkajian Tanggal : 22 Desember 2016 Jam : 06.20 WIB

A. IDENTITAS
1. Pengkajian Identitas
a. Identitas Klien/Bayi
Nama : BY Ny. N
Umur : < 1 hari
Tanggal/ Jam Lahir : 21 Desember 2016, Pukul 15.20 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
Anak Ke : 1 (Pertama)
Nomor RM : 3326056
Dx. Medis :
Alamat : Karanganyar
b. Identitas Ibu
Nama : Ny. N
Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Karanganyar
Pendidikan : S1

c. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. K
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : WiraSwasta
Suku : Jawa
Agama : Islam
 Jenis kelamin : Laki Laki
Alamat : Kajen
Pendidikan : S1
Hub. Dengan Keluarga : Suami

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama :
2. Alasan Masuk Rumah Sakit/Kunjungan ke rumah sakit:
Ny. N datang kerumah sakit dengan pengantar dari bidan desa karena usia
kehamilannya sudah melebihi harin perkiraan lahirnya. Sebelumnya Ny. N
merasakan mules, kenceng kenceng. Setelah diperiksa bidan kemudian Ny. N
mendapatkan surat rujukan ke RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan. Klien
masuk melalui IGD RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan tanggal 21
Desember 2016 pukul 07.11 WIB, kemudian masuk ruang VK pukul 07.30
dan melahirkan anaknya pada pukul 15.20 WIB
3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Setelah bayi dilahirkan pada tanggal 21 Desember 2016 pukul 15.20
WIB kemudian bayi Ny. N dilakukan perawatan lanjutan di ruang
perinatologi untuk dilakukan pemantauan.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22 Desember 2016 adalah
keadaan bayi nampak tenang, nafas cepat, menangis saat merasa haus,
lapar dan ketika BAB, Kulit nampak merah muda. Bayi berjenis kelamin
perempuan, BB 3000 gr, PB 49 cm, LK 32 cm, dan APGAR Score
8/9/10. Hasil pemeriksaan fisik, HR :148, suhu : 36,7º C, RR :53 x/mnt.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. N mengatakan dalam keluarga mereka tidak ada yang menderita
penyakit keturunan seperti DM, Asma, hipertensi. Ny. N mengatakan
bahwa tidak ada yang menderita penyakit menular dari keluarga NY. N
maupun keluarga Suami Ny. N seperti TBC, hepatitis, HIV Aids dll.
d. Hubungan orangtua dan bayi
 1) Ibu : Ny. N belum menyentuh, memeluk, berbicara, kontak
suara, berkunjung, bahkan memanggil, Ny. N hanya
melihat pada saat anaknya baru lahir pada tanggal 21
Desember 2016.
2) Ayah : Tn. K menyentuh anaknya hanya saat akan dilakukan
adzan pada bayinya.
e. Orang terdekat yg dapat dihubungi : Orang yang dapat dihubungi yaitu
Tn. K suami klien.
f. Struktur Keluarga

Ny. Z

Keterangan :
: Laki Laki
: Perempuan
: Laki Laki Meninggal
: Perempuan Meninggal
: Klien/ Bayi
: Dalam satu rumah
: Ny. Z/ Ibu Bayi
: Memiliki penyakit menurun Asma dan DM
g. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1) Selama Kehamilan
a) HPHT : 9 Maret 2016
b) HPL : 11 Desember 2016
c) Hamil Ke : Ke 2
d) Umur Kehamilan : 40 Minggu
e) Riwayat ANC : Ny. N mengatakan mengatakan
memeriksakan kehamilanya sebanyak 11 kali di bidan secara
teratur
 TM I : 3x, pada umur kehamilan 4 minggu, 8 minggu dan
12 minggu.
 TM II : 3x, pada umur kehamilan 16 minggu, 20 minggu
dan 24 minggu.
 TM III : 5x, pada umur kehamilan 28 minggu, 32 minggu,
36 minggu, dan 37 minggu.
f) Tempat ANC : Dokter dan Bidan
g) Kenaikan BB selama hamil: ± 8 kg
h) Komplikasi kehamilan : Serotinus / Oligohidramnion
i) Golongan darah ibu : AB
j) Riwayat kehamilan : Ny. N mengatakan bahwa
kehamilannya ini telah direncanakan.
k) Riwayat persalinan yang lalu
Jenis
N BB Jenis Komplikasi Kondisi Riwayat
persali
o. lahir kelamin persalinan saat ini imunitas
nan
1. 3000 Perempu Normal Serotinus / Sehat HB 0
gr an Oligohidra
mnion

2) Riwayat Menstruasi
Siklus : 1 bln sekali
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 2 pembalut penuh sehari
 Keluhan : tidak ada
3) Saat Kelahiran
a) Penolong : Bidan
b) Tempat : Rumah Sakit
c) Cara melahirkan : Normal
d) Presentasi : Kepala
4) Setelah Kelahiran
a) Usaha nafas : Tanpa bantuan
b) APGAR score : 8/9/10

c) Resusitasi : spontan tanpa menggunakan alat bantu atau

tambahan seperti Oksigen.
d) Trauma lahir : Tidak ada
h. Riwayat Imunisasi
Bayi Ny. N mendapatkan Hepatitis B. Ny. N mengatakan pernah
mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali yaitu TT I pada saat akan
menikah dan TT II pada umur kehamilan 1 bulan.

C. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi : PASI. Ny. N masih dalam pengawasan diruang
VK
2. Pola cairan dan elektrolit :
3. Pola Eliminasi
a. BAK
Tanggal Jam Jumlah Warna

21 Desember 2016 21.45 Sebanyak 1 kali Kuning jernih

 b. BAB
Tanggal Jam Jumlah Warna

21 Desember 2016 21.45 WIB Sedikit Hitam

kehijauan

4. Pola Tidur : Bayi Ny. N dapat tidur dan tidak rewel

5. Pola Hygene tubuh : Bayi Ny. N dimandikan 2 kali sehari pagi dan sore.
6. Pola Aktivitas :
D. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
1. Reflek :
a. Reflek Moro
Kuat, bayi memeluk saat dikagetkan
b. Reflek menggerakkan atau reflek grasping
Kuat, bayi menggenggam ketika tanggan bayi disentuh
c. Reflek mencari atau reflek rooting
Kuat, saat pipi bayi disentuh bayi menolehkan kepala ke sisi yang
disentuh unruk mencari puting susu
d. Reflek Babinski
Masih ada pada saat digesek pada bagian telapak kaki dan menghasilkan
dorsofleksi jari besar dan pengembangan jari-jari yang lebih kecil.
e. Reflek menghisap atau reflek sucking
Kuat, bayi menghisap kuat Dot yang berisi susu
f. Reflek tonik neck
Kuat, biasanya bayi akan mengangkat leher kekiri dan kekanan ketika
bayi ditengkurapkan
2. Tonus aktivitas
Bayi tenang, Pergerakan aktif, menangis keras.
3. Keadaan umum
Keadaan Umum : Klien terlihat tenang dan sehat.
Kesadaran : Composmetis (E4 V4 M4)
 Tanda-Tanda Vital :
Denyut Jantung : 100 X/menit
Respirasi : 53 X/menit
Suhu : 36,3 ºC
4. Antopometri
A. Lingkar kepala : 32 cm
B. Panjang bayi : 49 cm
C. Berat Bayi : 3000 gr
D. Lingkar Dada : 31 cm
E. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS
1. Kepala
Inspeksi : LK : 32 cm, Warna rambut hitam, kotoran tidak ada, tidak ada
benjolan,penyebaran rambut merata, tidak teraba lesi, tidak ada
pembesaran chepal hematoma, caput succedenum.
2. Ubun-ubun
Inspeksi : Datar, berdenyut, dan belum menutup
3. Muka
Inspeksi : simetris, tidak ada oedema
4. Mata
Inspeksi : Mata kiri dan kana simetris, konjungtiva anemis, palpebra
kehitaman, sclera hitam.
5. Hidung
Inspeksi : Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan.
6. Mulut
Inspeksi : Tidak ada labiskizis dan labiopalatoskizis, warna lidah merah,
7. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga kiri dan kanan simetris,tidak ada oedem, bersih
8. Leher/ Neck
9. Inspeksi : Warna sama dengan kulit lain, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan limfe.
10. Dada / Thorax
 Paru-paru/Pulmonal
Inspeksi : Warna kulit sam dengan kulit lain, Pergerakan dada normal,
frekuensi pernapasan 53 x /mnt serta menggunakan otot abdomen.
Perkusi : Bunyi normal (sonor)/tidak terdengar suara pekak.
Auskultasi: Tidak terdengar bunyi nafas tambahan.
Jantung/Cord
Inspeksi : Tidak ada pembesaran jantung, Bentuk simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan atau benjolan, iktus kordis teraba.
Perkusi : Terdengar redup
Auskultasi:Tidak ada bunyi tambahan pada jantung ( mur-mur )
Nilai 0 1 2 Nilai
Frekuensi < 60 x m 60 – 80 x / m > 80 x / m 2
nafas
Retraksi Tdk ada Retraksi ringan Retraksi berat 0
Sianosis Tdk ada Hilang dgn O2 Menetap dgn 0
O2
Air entry ( Aka / kiri Menurun Tdk terdengar 0
udara masuk – kanan
Merintih Tdk ada Terdengar dgn Terdengar tanpa 2
stetoskop stetoskop
Skor Down : 4
11. Perut/Abdomen
Inspeksi : Bentuk permukaan abdomen cembung, warna kulit sama dengan
yang lainnya.
Palpasi : Tidak ada pembesaran hati dan limfa .
12. Tali Pusat
Inspeksi : Tali pusat basah, tidak ada perdarahan dan tidak berbau.
13. Punggung
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada daerah punggung
14. Genetalia
Inspeksi : bayi berjenis kelamin perempuan, bersih.
15. Kulit/Integument
Inspeksi : Warna kulit merah muda, Keadan kulit kering, kulit tidak
bersisik, dan tidak ada lesi. Suhu 36,3º C.
 16. Anus
Anus paten tidak ada kelainan.
17. Ekstermitas
Ekstremitas Superior
Inspeksi : jari-jari lengkap dan simetris
Ekstremitas Inferior
Inspeksi : jari-jari lengkap dan simetris

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil pemeriksaan laboratorium/Hematologi (tanggal 19 Desember 2016,
pukul 16.00 WIB)
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

GDS 54 > 50

G. ANALISA DATA
No. Tanggal Data Etiologi Problem

1. 21/12/ Subyek: Ketidak Resiko

2016  adekuatan Infeksi
Obyek: pertahanan
 Usia kurang dari sehari sekunder
 HPL : 11 Desember
sedangkan melahirkan
21 Desember.
 Usia Kehamilan 40
Minggu
 Asupan : PASI

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko infeksi berhubungan dengan Ketidak adekuatan pertahanan sekunder
I. NURSING CARE PLAN
No. DX. Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Resiko infeksi Setelah dilakukan  Bersihkan lingkungan
tindakan keperawatan setiap hari
berhubungan
selama 1x7 jam,  Pertahankan teknik
dengan Ketidak isolasi
masalah resiko infeksi
adekuatan tidak terjadi dengan  Lakukan perawatan tali
pusat
kriteria hasil :
pertahanan  Pantau GDS setiap 1
 Klien bebas dari jam
sekunder
tanda gejala infeksi  Tingkatkan intake
 Leukosit, monosit, nutrisi
metabolisme GDS dalam rentan  Kolaborasi dengan tim
normal laen dalam pemberian
antibiotik