Anda di halaman 1dari 1

FORM 01

BIODATA PESERTA
KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
TAHUN 2019/2020

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. NIM :
4. Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………….
5. Agama : ………………………………………………………………………………
6. Jurusan/Program Studi : ………………………………………………………………………………
7. Fakultas : ………………………………………………………………………………
8. Peserta KKN : KKN PPM
9. Alamat : ……………………………………………………………………………...
10. No. Telpon/ HP : ……………………………………………………………………………..
11. Pengalaman Organisasi : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
12. Riwayat Penyakit : ……………………………………………………………………………..
13. Nama Orang Tua
a. Nama : …………………………………………………………………………….
b. Alamat : ……………………………………………………………………………..
c. No. Telpon/HP : ……………………………………………………………………………..
14. Jumlah sks yang telah dilulusi : ……………………………………………………………………………..
15. Keahliah/Keterampilan Khusus : ……………………………………………………………………………..
16. Pengalaman Kerja/Pengabdian : ……………………………………………………………………………..
17. Golongan Darah :

Makassar, ……………………. 2020


Pas Foto
Tertanda,
(Warna)

3x4

…………………………………..
*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai