RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jl. DR. Mansyur No.66, Merdeka, Medan Baru

Telp : (061) 8218928
e-mail : rumahsakit.usu.ac.id
Medan 20154, Sumatera Utara

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth. Medan, 11 Desember 2018

dr. Andre Pasha, Sp.JP(K)
Rumah Sakit Columbia Asia
Di Medan

Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,

Nama pasien : Susi

Umur : 25 tahun
Alamat : Jalan Ampera No.80 Medan
Keadaan klinis : Terdapat gigi molar satu kiri atas radiks (akar gigi)
Diagnosa sementara : Jantung bawaan
Perawatan :-

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan perawatan selanjutnya. Atas bantuannya saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya,

(drg. Hafidz Al Khuzairi)

Cp : 082246706267/Nim : 160600016