RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : No. RM :

Umur : tahun Tanggal: 12 Februari 2020

NO MASALAH KEPERAWATAN* HASIL** TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas Asidosis Manajemen Asam-Basa (NIC):
berhubungan dengan perubahan Respiratoris Akut Mandiri
membran alveolar-kapiler dan (NOC):  Monitor frekuensi pernapasan, kedalaman,
ketidakseimbangan ventilasi- Menunjukkan dan upaya
perfusi ventilasi dan Rasional: Hipoventilasi alveolar dan
Ditandai dengan: oksigenasi adekuat hipoksia terkait menyebabkan gagal nafas
o Dipsnea pada jaringan  Auskultasi suara nafas
o Takipnea (pernapasan ditunjukkan oleh hasil Rasional: Identifikasi area yang
AGD dalam rentang mengalami penurunan ventilasi, seperti
abnormal)
normal dan bebas atelektasis, atau obstruksi jalan nafas, dan
o Takikardia gejala gangguan perubahan ketika klien memburuk atau
o Hipoksia pernapasan membaik, mencerminkan efektivitas
o Hiperkapnia perawatan dan menentukan kebutuhan
o Kebingungan terapi
o Penurunan kesadaran  Pantau tingkat kesadaran
Rasional: Jaringan otak sangat sensitif
pada penurunan oksigen dan dapat
merupakan indikator dini terjadinya
hipoksia
 Monitor frekuensi nadi dan ritme
Rasional: Takikardia berkembang lebih
awal karena sistem saraf simpatik
distimulasi, menghasilkan pelepasan
katekolamin, epinefrin, dan norepinefrin
dalam upaya untuk meningkatkan
pengiriman oksigen ke jaringan. Disritmia
yang mungkin terjadi adalah karena
hipoksia (iskemia miokard) dan
ketidakseimbangan elektrolit
 Pantau warna kulit, suhu, dan kelembapan
Rasional: Diaforesis, pucat, dan kulit
dingin, lembab menunjukkan perubahan
yang terlambat terkait dengan hipoksemia
berat atau semakin parah
 Lakukan penghisapan sesuai indikasi dan
berikan posisi semi fowler
Rasional: Langkah-langkah ini
meningkatkan ventilasi paru-paru dan
mengurangi atau mencegah obstruksi jalan
nafas terkait dengan penumpukkan
sekret/lendir
 Kolaborasi
 Bantu dengan identifikasi dan pengobatan
dari penyebab yang mendasarinya
Rasional: Pengobatan dari gangguan
diarahkan untuk memperbaiki ventilasi
dan memeriksa gangguan asam basa.
Pembentukan tim manajemen seperti
dokter, perawat, dokter spesialis seperti
paru, dan terapis, mungkin akan
diperlukan untuk mengatasi kondisi yang
mendasarinya deperti edema paru dan
sebagainya
 Pantau /gambarkan seri AGD, nadi
oksimetri
Rasional: Mengevaluasi kebutuhan dan
efektivitas terapi
 Berikan oksigen sesuai indikasi
Rasional: Mencegah atau memperbaiki
hipoksemia dan hipertensi paru, dan
penggunaan oksigen untuk mencegah
konsekuensi dari hipoksemia yang lama
 Lakukan/bantu fisioterapi dada dan alat
bantu ventilasi seperti IPPB
Rasional: Dilakukan untuk memobilisasi
sekret dan meningkatkan pengisian udara
area paru
 Berikan obat sesuai indikasi
Rasional: Membantu proses penyembuhan
dan mengatasi gejala-gejala yang timbul
 Berikan makanan rendah karbohidrat dan
tinggi lemak sesuai indikasi
Rasional: Membantu mengurangi produksi
CO2 dan meningkatkan fungsi otot
pernapasan dan metabolisme homeostasis

2. Ketidakefektifan Bersihan Setelah dilakukan Independen

Jalan Napas Berhubungan perawatan pasien
 Nilai atau kaji patensi jalan napas
dengan disfungsi menunjukkan:
Rasional: Obstruksi dapat disebabkan oleh
neuromuskluar dan adanya – Patensi saluran
akumulasi sekresi, sumbat mukosa, perdarahan,
jalan napas buatan pernapasan
bronkospasme, dan masalah dengan posisi
– Pasien terhindar
trakeostomi atau ETT.
Ditandai dengan: dari hamabatan
 Evaluasi gerakan dada dan lakukan auskultasi
o Tidak adanya batuk jalan napas
Rasional: Gerakan dada simetris dengan suara
o Perubahan laju dan pola akibat
nafas sepanjang bidang paru-paru
pernapasan penumpukan
menunjukkan penempatan tabung yang tepat
o Sianosis sekret
dan aliran udara yang tidak terhalang.
o Gelisah Pemberi asuhan
Obstruksi jalan nafas, seperti pneumonia atau
o Terdengar suara napas dapat
atelektasis, menghasilkan perubahan bunyi
tambahan mengidentifikasi
napas, seperti ronkhi dan mengi.
potensi komplikasi
dan melakukan  Monitor trakeostomi atau penempatan ETT
tindakan yang Rasional: ETT dapat masuk ke bronkus, yang
sesuai, seperti dapat menghalangi aliran udara ke paru-paru
melakukan dan membuat klien berisiko mengalami tension
penghisapan lendir pneumotoraks.
atau memposisikan  Monitor adanya peningkatan dipsnea,
pasien sesuai perhatikan alarm terkait tekanan pada
indikasi ventilator, monitor adanya sekret pada ETT
atau trakeostomi, dan adanya peningkatan
suara napas tambahan (ronkhi)
Rasional: Klien yang diintubasi sering
mengalami refleks batuk yang tidak efektif,
atau tidak dapat batuk. Klien mungkin
memiliki gangguan neuromuskuler atau
neurosensorik, yang menurunkan kemampuan
batuk. Mengeluarkan sekresi atau
menghilangkan sekresi pada klien umumnya
tergantung pada prosedur penghisapan lendir
 Lakukan penghisapan lendir atau suction saat
adanya tanda-tanda sekresi berlebih, dan
membatasi durasi penghisap (15 detik)
Rasional: Penghisapan dilakukan sesuai
indikasi, dan durasi harus dibatasi untuk
mengurangi kemungkinan hipoksia.
 Gunakan kateter hisap yang tepat, lakukan
hiperventilasi sebelum dan sesudah dilakukan
penghisapan
Rasional: Diameter kateter isap harus kurang
dari 50% dari diameter internal ET atau tabung
trakeostomi untuk pencegahan hipoksia.
Hiperoksigenasi dengan ventilator pada
oksigen 100% dapat mengurangi atelektasis
dan mengurangi hipoksia yang tidak disengaja
 Lakukan perawatan tirah baring
Rasional: Mengurangi penumpukan sekret,
memobilisasi sekret, dan mencegah komplikasi

Kolaboratif
1. Berikan fisioterapi dada sesuai indikasi, seperti
lakukan perkusi atau vibrasi
Rasional: Meningkatkan ventilasi pada semua
lapang paru dan membantu mobilisasi sekret
2. Berikan bronkodilator sesuai indikasi
Rasional: Melegakan jalan napas,
meningkatkan ventilasi, dan menghilangkan
sekresi juga sumbatan lendir
 3. Kerusakan membran mukosa
mulut berhubungan dengan
NPO selama lebih dari 24 jam;
Faktor mekanik: Penggunaan
tube (ETT, trakeostomi, dll), dan
Kebersihan mulut yang tidak
efektif
Ditandai dengan:
o Mulut kering
o Terdapat lesi pada mulut
o Mulut tampak kotor
NOC: Kulit dan Perawatan kesehatan mulut
Mukus membran
Mandiri:
Setelah dilakukan  Periksa rongga mulut, gigi, gusi dilihat ada
tindakan luka, lesi dan perdarahan
keperawatan klien Rasional : Identifikasi awal masalah sebagai
akan: dasar memberikan intervensi dan tindakan
Klien melaporkan pencegahan yang tepat
atau menunjukkan  Berikan perawatan mulut dengan rutin sesuai
penurunan gejala protokol dan sesuai kebutuhan terutama bagi
klien yang terintubasi, seperti membersihkan
Perawat akan: mulut dengan air atau obat kumur. Sikat gigi
Mengidentifikasi dengan sikat gigi yang lunak, gunakan
intervensi yang pelembab.
spesifik untuk Rasional: Mencegah pengeringan dan ulserasi
mempromosikan selaput lendir dan mengurangi media untuk
kesehatan mukosa pertumbuhan bakteri
mulut yang sesuai  Ubah posisi ETT secara teratur sesuai
kebutuhan
Rasional: Mengurangi risiiko ulserasi pada
bibir dan mukosa mulut
 Oleskan lip balm, berikan pelembab oral
Rasional: Menjaga kelembaban dan mencegah
bibir kering

Nama perawat : Tanda tangan :

*) Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE (risiko)

**) Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic, Timely)