FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

PADA KELOMPOK PEKERJA

DI WILAYAH .........

A. DATA INTI
I. Data Organisasi
a. Nama Industri :
b. Lokasi :
c. Luas wilayah :
d. Batas wilayah :
II. Demografi
a. Jumlah karyawan : orang
Berdasarkan jenis kelamin
 Laki-laki : orang
 Perempuan : orang
Berdasarkan kelompok usia
 Remaja : orang
 Dewasa : orang
 Lansia : orang
Berdasarkan suku bangsa :
 Jawa : orang
 Madura : orang
 Lain-lain : orang
III. Data Status Kesehatan
a. Status kesehatan pekerja (penyakit-penyakit yang pernah diderita) :
b. Pemeriksaan fisik ( TD dan keadaan umum) :
c. Pemenuhan kebutuhan nutrisi (kualitas dan kuantitas) :
B. DATA SUB SISTEM
I. Lingkungan fisik
a. Sumber air dan air minum :
b. Polusi dalam lingkungan kerja :
c. Kondisi suhu, penerangan, dan ventilasi :
d. Tingkat kebisingan :
e. Fasilitas toilet :
f. Fasilitas pembangunan limbah dan pengolahan sampah :
II. Pelayanan Kesehatan dan Sosial
a. Pelayanan kesehatan yang tersedia di lingkungan kerja :
b. Perilaku pekerja dalam mencari pelayanan kesehatan :
c. Pemeriksaan kesehatan berkala :
d. Sumber informasi kesehatan diperoleh dari :
III. Ekonomi
a. Penghasilan :
b. Jenis pekerjaan :
IV. Keamanan dan Transportasi
 a. Penggunaan alat pelindung diri :
b. Sistem pemadam kebakaran :
c. Keamanan area tempat bekerja :
d. Potensi terjadinya jatuh, kecelakaan :
e. Pengadaan, pengolahan makanan dan penyimpanannya :
f. Sistem transportasi pekerja :
V. Politik dan Pemerintah
a. Asuransi kesehatan pekerja :
b. Asuransi kecelakaan pekerja :
VI. Komunikasi
a. Bahasa yang digunakan :
b. Hubungan antar pekerja :
c. Hubungan pekerja dengan atasan dan bawahan :
VII. Pendidikan
a. Tingkat pendidikan pekerja :
b. Pelatihan-pelatihan yang diikuti pekerja :
VIII. Rekreasi
a. Sarana rekreasi :
b. Jadwal/program
c. Rekreasi pekerja