FR.MPA-02.

6 : PERTANYAAN LAPORAN PIHAK KETIGA

Judul :
Skema Sertifikasi/
Klaster Asesmen Nomor :

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*

Nama Asesor :

Nama Peserta :

Tanggal :

Durasi : Menit

Nama Pihak ketiga : Jabatan :

Alamat Instansi : No. Telp yang dapat dihubungi :

Hubungan dengan Peserta :

Metode Komunikasi :
O Email O Tatap muka O Telephone

Tanggal uji kompetensi :

Waktu : ……………………. menit

Kode Unit Kompetensi 1.

Judul Unit Kompetensi 1.

Jawaban dari
No.
Pertanyaan kepada Pihak Ketiga Pihak Ketiga*)
Elemen
Ya Tidak
1
2
3
4
5

Kode Unit Kompetensi 2.

Judul Unit Kompetensi 2.

Jawaban dari
No.
Pertanyaan kepada Pihak Ketiga Pihak Ketiga*)
Elemen
Ya Tidak
1

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM MPA.REV.02 1

 2
3
4
5

Kode Unit Kompetensi 3.

Judul Unit Kompetensi 3.

Jawaban dari
No.
Pertanyaan kepada Pihak Ketiga Pihak Ketiga*)
Elemen
Ya Tidak
1
2
3
4
5
*) beri tanda ( ) pada kolom yang dianggap sesuai

Komentar/ Umpan Balik dari Pihak Ketiga :

Tanda tangan Pihak Ketiga Tanggal :

Dikirm kepada : Tanggal :

Rekomendasi : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM MPA 2