PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN

PASIEN TERINTEGRASI
RSIA SITI HAWA

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITI HAWA

JL. Parak Gadang Raya No 35 A Padang Telp. (0751) 841633-8412
 BAB I
PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Undang-undang tentang rumah sakit menyebutkan, penyelenggaraan rumah sakit
bertujuan untuk mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
memberi perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan
sumber daya manusia di rumah sakit, meningkatkan mutu dan mempertahankan standar
pelayanan rumah sakit, dan memberikan kepastian hukum kepada pasien.
Paradigma pelayanan kesehatan sudah mulai berubah dengan memusatkan pelayanan
kesehatan pada pasien. Tidak lagi menempatkan salah satu profesi sebagai pusat pelayanan,
melainkan dibutuhkan adanya integrasi asuhan dari berbagai profesi pemberi pelayanan.
Sehingga tidak ada lagi istilah dokter sebagai captain on the ship. Setiap profesi memiliki
tanggung jawab dan kewenangan sesuai dengan porsinya masing-masing.
Perawat merupakan bagian dari profesi pemberi pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Mereka memiliki peran dan tanggung jawab yang sama besarnya dengan profesi lainnya. Tanpa
perawat, asuhan pasien yang terintegrasi akan timpang dan tidak maksimal. Sama halnya perawat
tanpa profesi lainnya, asuhan pasien tidak akan berjalan. Tentunya dengan mengacu pada standar
akreditasi KARS versi 2012 yang mengharuskan adanya integrasi asuhan antar pemberi
pelayanan. Saya akan coba jabarkan berdasarkan dokumentasi apa saja yang harus ada di rekam
medis.
2. Tujuan
a. Untuk memenuhi kebutuhan pasien secara optimal.
b. Untuk mengetahui informasi baru dari assesmen ulang (hasil laboratorium atau
radiografi yang abnormal).
c. Untuk mengetahui perubahan keadaan pasien yang tiba-tiba (penurunan
kesadaran).
3. Manfaat
a. Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
1. Membantu koordinasi antara dokter, perawat/bidan, dan tenaga kesehatan
professional lainnya
2. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan
atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk
mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan
keperawatan/kebidanan pada pasien.
b. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang
diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka
dokter, perawat/ bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal
ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidak puasan pasien terhadap
pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle
concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap
pelayanan yang diterima secara hukum.
c. Sebagai informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa
mendatang baik SDM, sarana, prasaranan dan teknis.
d. Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam
proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori
maupun lapangan..
e. Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian .
hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan /kebidanan yang
diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan
kebidanan yang ama, efektif dan etis.
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan bena, diharapkan asuhan
keperawatan/ kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan
bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat
diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh
perawat/bidan/dokter maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk
menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan/kebidanan dalam mencapai standart yang
ditetapkan.
g. Sebagai Sumber Data Perencanaan
Asuhan keperawatan/kebidanan berkelanjutan dengan dokumentasi akan didapatkan data
yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui
tahapan kegiatan proses keperawatan.
 BAB II
TATA LAKSANA

PRINSIP-PRINSIP PENCATATAN / DOKUMENTASI

Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.
A. ISI PENCATATAN
1. Nilai administratif misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan
keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.
2. Mengandung nilai hukum misalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan
dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan, maupun pasien.
3. Mengandung nilai keuangan kegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan
menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan
keuangan rumah sakit.
4. Mengandung nilai riset pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang
dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang
terjadi di masa lalu
5. Mengandung nilai edukasi pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan
sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.
B. TEKNIK PENCATATAN
1. Menulis nama pasien, tanggal lahir, dan nomor register pada setiap halaman catatan
perawatan terintegrasi.
2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat
dipercaya.
4. Mencantumkan profesi pemberi asuhan dengan jelas (dokter,perawat, dan pemberi
pelayanan kesehatan lainnya)
5. Pencatatan hasil pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien menggunakan
format soap.
6. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.
Contoh : Kg untuk Kilogram
 7. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
8. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah”
diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan
dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
9. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan.
10. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu
dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

C. TATALAKSANA CPPT
1.1 Proses Asesmen
1) Asesmen pasien dilakukan secara SOAP :
- S (Subjective) : Pernyataan kaluhan pasien
- O (Objective) : Data yang di observasi
- A (Analisis) : Kasimpulan yang berdasarkan data objektif dan subjektif
- P (Planning) : Apa yang dilakukan terhadap masalah
2) Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR (Informasi,
Analisis, Rencana)
- Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur,
spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I : Informasi dikumpulkan)
melaporkan data S (Subjective) dan O (Objective)
- Analisi informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien (A : analisis data
dan Informasi) melaporkan data A (analisis)
- Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi (R- Rencana disusun) melaporkan data P (Plan)
3) Asesmen gizi dilakukan dengan motode ADIME ( Asesmen, Diagnosis,
Intervensi, Monitoring, dan Evaluasi)
Asesmen awal keperawatan memuat ktiteria data untuk menjaring status
nutirisional, seperti pertanyaan sederhana yang menghasilkan skor angka terkait
dengan intake makanan yang menurun, berat badan menurun selama 3 bulan
terakhir, mobilitas dan sebagainya.

1.2 DPJP sebagai Clinical Leader sebagai “motor” integrasi asuhan

 1) Secara rutin saat visit pasien tiap pagi DPJP membaca CPPT semua info (24
jam), dari semua PPA terkait asesmen, perkembangan pasien, pelaksanaan
pelayanan, juga dari form lain seperti catatan keperawatan, form gizi dll
2) Melakukan review dan interpretasi sintesis dari rencana dan pelaksanaannya
3) Menyusun skala prioritas
4) Memberi catatan, perhatian, koreksi, arahan, instruksi, dsb. Sebagai wujud
integrasi
5) Atau bila asuhan sudah sesuai dengan rencana & sasaran, cukup memberi paraf
(= verifikasi) pada setiap lembar CPPT, beri paraf pada pojok kanan bawah tiap
lembar CPPT
1.3 Instruksi tertulis dan rinci
Instruksi tertulis membantu staf mengerti perintah, kapan harus dilaksanakan, kapan
harus dilaksanakan, siapa harus melaksanakannya dan bersifat delegatif atau mandata.
Instruksi tertulis juga dapat diberikan di form tersendiri :
- Jenis instruksi harus tertulis dan dicatat
- Permintaan dan pemeriksaan laboratorium (termasuk pemeriksaan lab. PA)
dan diagnostik imajing tertentu harus disertai indikasi klinik
- Pengecualian dalam keadaan khusus seperti di IGD, unit intensif
- Siapa yang diberi kewenangan memberi instruksi, dimana perintah diletakkan
di dalam berkas rekam medis pasien

BAB III
DOKUMENTASI
1. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh perawat/bidan/dokter maupun tenaga kesehatan
profesional lainnya dengan menggunakan format yang sudah disediakan oleh Rekam
Medis.
2. Catatan perkembangan pasien yang digunakan untuk mendokumentasikan perjalanan
penyakit pasien oleh DPJP. Namun saat ini lembar ini digunakan untuk
mendokumentasikan asuhan dari beberapa profesi pemberi pelayanan pasien. Bukan
hanya dokter, namun perawat, ahli gizi, dan pemberi asuhan lainnya menggunakan
lembar catatan terintegrasi sebagai dokumentasi asuhan terhadap pasien.
3. Ada lembar pengkajian awal, analisa data dan diagnosa, rencana keperawatan, dan
catatan perkembangan.
4. Lembar catatan terintegrasi ini semua informasi tentang perkembangan asuhan pasien
ditulis dalam satu lembaran yang sama oleh beberapa multidisiplin. Sehingga
memberikan kemudahan bagi pemberi pelayanan untuk mengakses informasi
perkembangan pasien. Dengan adanya integrasi asuhan ini menuntut masing-masing
profesi melakukan tugas dan kewenangannya secara profesional.

BAB IV
PENUTUP
 Dari serangkaian proses asuhan pasien yang melibatkan banyak praktisi pelayanan
kesehatan serta berbagai unit kerja, maka rencana pelayanan yang terintegrasi dan terkoordinasi
tentang segala aktivitas akan bertujuan menghasilkan proses asuhan yang efsien.
Satu rencana asuhan tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran yang
diharapkan setiap disiplin, lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing – masing praktisi
pelayanan. Rencana pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan yang bersifat
individual, obyektif dan sasaran asuhan yang realistik untuk memungkinkan assesmen ulang dan
revisi rencana pelayanan.