FORMULIR PENDAFTARAN CABANG LOMBA SENI

A. IDENTITAS PESERTA
Nama Lengkap : ....................................................................
Jenis Kelamin : .............................L/P..................................
Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................
NO HP/WA : ....................................................................
B. IDENTITAS LEMBAGA
Nama Lembaga : ....................................................................
Alamat Lembaga : ....................................................................
Kelurahan/Kec : ....................................................................
NO HP/WA : ....................................................................
C. LOMBA YANG DI IKUTI TUNGGAL PA/PI

Pidato Bhs Indonesia Cipta dan Baca Puisi

Pidato Bhs Arab Seni Lukis Islami

Pidato Bhs Inggris Stand UP Comedy

Kaligrafi Islami

Batam,......Agustus 2019
Pimpinan Pondok

Foto Peserta
Ttd & Stempel

3x4

(...................................)

Catatan:
Pada Waktu Penyerahan Formulir harus dilengkapi dengan:
1. Dibuktika memiliki Izin Operasional Dari Kemenag yang Masih Berlaku
2. Bukti Identitas Diri ( Akte Lahir ).
3. Fotocopy Raport dan Ijazah dari Lembaga Ponpes.
4. Fotocopy NISN 2 lb dan Pasfoto terbaru 3x4 = 4 lbr
5. Apabila salah 1 Persyaratan tidak Terpenuhi maka tidak bisa ikut
kegiatan karena untuk Pospeda dan Pospenas
 FORMULIR PENDAFTARAN CABANG LOMBA OLAHRAGA

D. IDENTITAS PESERTA
Nama Lengkap : ....................................................................
Jenis Kelamin : .............................L/P..................................
Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................
NO HP/WA : ....................................................................
E. IDENTITAS LEMBAGA
Nama Lembaga : ....................................................................
Alamat Lembaga : ....................................................................
Kelurahan/Kec : ....................................................................
NO HP/WA : ....................................................................
F. LOMBA YANG DI IKUTI PA/PI

Futsal Atletik

Bola Voli Pencak Silat Tungal

Hadang

Batam,......Agustus 2019
Pimpinan Pondok

Foto Peserta
Ttd & Stempel

3x4

(...................................)

Catatan:
Pada Waktu Penyerahan Formulir harus dilengkapi dengan:
1. Dibuktika memiliki Izin Operasional Dari Kemenag yang Masih Berlaku
2. Bukti Identitas Diri ( Akte Lahir ).
3. Fotocopy Raport dan Ijazah dari Lembaga Ponpes.
4. Fotocopy NISN 2 lb dan Pasfoto terbaru 3x4 = 4 lbr
5. Apabila salah 1 Persyaratan tidak Terpenuhi maka tidak bisa ikut
kegiatan karena untuk Pospeda dan Pospenas.
 CABANG LOMBA SENI DAN OLAH RAGA YANG DI LOMBAKAN
PADA HARI SANTRI TINGKAT KOTA BATAM 2019

A. CABANG SENI
No Cabang Seni Putra Putri
1 Pidato
Bahasa Indonesia Perorangan Perorangan
Bahasa Arab Perorangan Perorangan
Bahasa Inggris Perorangan Perorangan
Kaligrafi Islami
2 Perorangan Perorangan
(Hiasan Mushaf Al Qur’an)
3 Seni Lukis Islami Perorangan Perorangan
4 Cipta dan Baca Puisi Perorangan Perorangan
5 Stand Up Comedy Perorangan Perorangan

B. CABANG OLAH RAGA

No Cabang Olahraga Putra Putri
1 Bola Voli Berregu Beregu
2 Futsal Berregu -
3 Hadang/Sodor Berregu Beregu
4 Atletik
Lari 100 M Tunggal Tunggal
Lari 200 M Tunggal Tunggal
Lari 400 M Tunggal Tunggal
Lari 800 M Tunggal Tunggal
Lari 5000 M Tunggal Tunggal
Tolak Peluru Tunggal Tunggal
Lompat Jauh Tunggal Tunggal
Lempar Lembing Tunggal Tunggal
Tunggal Tunggal
Kelas A 39 s.d 43 Kg Kelas A 39 s.d 43 Kg
Kelas B 43 s.d 47 Kg Kelas B 43 s.d 47 Kg
Kelas C 47 s.d 51 Kg Kelas C 47 s.d 51 Kg
Kelas D 51 s.d 55 Kg Kelas D 51 s.d 55 Kg
5 Pencak Silat
Kelas E 55 s.d 59 Kg Kelas E 55 s.d 59 Kg
Kelas F 59 s.d 63 Kg Kelas F 59 s.d 63 Kg
Kelas G 63 s.d 67 Kg Kelas G 63 s.d 67 Kg
Kelas H 67 s.d 71 Kg Kelas H 67 s.d 71 Kg
Kelas I 71s.d 79 Kg Kelas I 71s.d 79 Kg

Catatan :
1. Bahwa Cabang Lomba yang di lombakan pada Hari Santri yaitu Hasil
Kesepakatan Rapat pada hari, Kamis 15 Agustus 2019 dengan mengacu Juknis
Pospenas 2019.
2. Cabang lomba tersebut untuk memeriahkan Peringatan Hari Santri Tingkat
Kota Batam dan persiapan seleksi POSPEDA Tingkat Provinsi dengan Kuota
Kota Batam berjumlah 30 Peserta dari semua cabang lomba yang di lombakan.
3. Khusus Cabang Lomba Olahraga pada Seleksi Pospeda ke tingkat Pospenas
Hak Penuh Dispora.
4. Pondok Pesantren Agar Mengirimkan 1 Peserta setiap Cabang Lomba Seni
Maupun Olah Raga. Dan;