Lampiran

II.a
BKPSDM DAERAH
KAB. MOROWALI UTARA

FORMULIR KESEDIAAN
LATSAR CPNS
ANGKATAN IX TAHUN 2019

DATA PRIBADI
Nama Lengkap (berikut JONI PALANGIRAN,S.Pd Pria Wanita
gelar pendidikan ) √
NIP 19910610 201903 1 011
Tempat & Tanggal Lahir Tana Toraja, 10 Juni 1991
Alamat Rumah DESA MOLORES, KECAMATAN PETASIA TIMUR, KAB. MOROWALI UTARA
Email : jonipalangian123@gmail.com Telp/HP: 08252 4252 8630
Pendidikan S-1 S-2 S-3 Bidang studi : PGSD
Agama √
KRISTEN PROTESTAN
Nama Istri/Suami MARIANA MERE,S.Pd
(berikut
gelar pendidikan)
Riwayat penyakit yang –
pernah diderita

Informasi lain Merokok Tidak Merokok

Ukuran Pakaian Olahraga M L XL XXL √
√ DATA UNIT KERJA
Instansi SDN MOLORES
Jabatan/ Eselon GURU KELAS AHLI PERTAMA
Pangkat/ Golongan III/A
Alamat Kantor JL. TRANS SULAWESI, DESA MOLORES, KEC. PETASIA TIMUR, KAB.
MOROWALI UTARA
Telepon : Fax: Email:

“ Dengan ini Menyatakan Kesediaan untuk mengikuti Program Pelatihan Dasar

CPNS Angkatan X
secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku”.
Untuk menjadi perhatian:
Molores, 14 JUNI 2019
1. Formulir Kesediaan yang telah terisi lengkap dikirim Ke
BKPSDM Daerah atau Email endangtongko022@gmail.com
paling lambat tanggal 03 Mei 2019
2. Berkas persyaratan seperti disebut pada Lampiran III
diserahkan langsung pada saat daftar ulang tanggal 06 mei
2019.
( JONI PALANGIRAN,S.Pd )