LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA

PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN DAN

KAJIAN MENEJEMEN PEMERINTAHAN
(Puslatbang KMP LAN)
PROGRAM PELATIHAN DASAR (Latsar) CPNS
GOL. III ANGKATAN IIIV & IX

DATA PRIBADI
Nama Lengkap (berikut SUDIRMAN KHAIRUL. SKM √√ Pria √ Wanita
gelar pendidikan)
NIP 199006062022031003
Tempat & Tanggal lahir BULUKUMBA, 06 JUNI 1990

Alamat Rumah Desa Gunturu, Kecamatan Herlang, - Telp/HP : 085399933822

Kabupaten Bulukumba - Whatsapp : 085399933822

Bidang Studi: Kesehatan Masyarakat

Pendidikan
(Promosi Kesehatan)
Agama Islam
Nama Istri/Suami (berikut
-
gelar pendidikan)
Riwayat penyakit yang
-
pernah diderita
Alergi pada obat-obatan
-
tertentu
Difabel (Kebutuhan khusus) -
Olahraga Kegemaran Sepak Bola
Informasi Lain
DATA INSTANSI
Instansi Dinas/Satuan/Sekolah/Rumah Sakit/Puskesmas*
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULUKUMBA / UPT.
PUSKESMAS KARASSING

*) Coret yang tidak perlu dan tuliskan nama instansi Saudara

TMT CPNS:
Jabatan Ahli Pertama – Penyuluh Kesehatan Masyarakat
01 Maret 2022
Pangkat/Golongan
Penata Muda / III.a
Ruang

Dusun Babalohe, Desa Karassing, Kec. Herlang, Kab. Bulukumba

Alamat Instansi/Kantor
Telepon: Fax: Email:
puskesmaskarassing@gmail.com
“Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Dasar CPNS
Golongan III & II Angkatan IIIV-IX* Tahun 2023 di Puslatbang KMP LAN secara penuh dan
mengikuti semua ketentuan yang berlaku”
Untuk menjadi perhatian:
1. Formulir Biodata diupload di link: Bulukumba, 02 MARET 2023
 Angkatan IX :https://bit.ly/REGISTER-LATSAR9-
BLKM
2. Pengisian Data Diri disesuaikan dengan Berkas
SK CPNS. Data ini akan dipakai untuk
Sertifikat/STTP, kesalahan pengisian Data Diri
bukan menjadi tanggung jawab Penyelenggara. (SUDIRMAN KHAIRUL. SKM)
Batas maksimal mengunggah Jumat, 3 Maret
2023