Nama :

No RM :
Tgl Lahir / Umur :
LEMBAR PENGKAJIAN JATUH Jenis Kelamin : Ruang Rawat :
PASIEN RAWAT INAP No Register : Kelas Rawat :
GERIATRI (SYDNEY SCORING) Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Hitunglah Skor Resiko Jatuh Pasien pada saat pasien masuk rawat inap

Nilai ulang setiap 2 hari/ketika terjadi perubahan kondisi/saat pasien ditransfer dari Unit lain/pasien post operasi/setelah pasien jatuh
Resiko Tinggi (RT) 17-30 SKOR
Resiko Sedang (RS) 6-16
Resiko Rendah (RR) 0-5

Tanggal Hari ke : Hari ke : Hari ke :

PENILAINAN RESIKO JATUH
(Dinilai Oleh Perawat Primer) SKOR
Riwayat Jatuh : Apakah pasien datang keRS karena jatuh
25
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuhdalam 2 bulan terakhir
ini ?
Apakah pasien delirium ?
(Tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir,
ganguan daya ingat ) 15
Status Mental
Apakah pasien disorientasi ?
(salah menyebutkan waktu, tempat atau orang ) 15
Apakah pasien mengalami agitasi ?
(ketakutan, gelisah, dan cemas)

Apakah pasien memakai kacamata ? 10

Penglihatan 20

Riwayat Operasi dengan GA/RA dalam 24 jam terakhir 20

Normal 0
Langkah kaki Lemah 10

Mobilitas
Benda disekitar : kursi, dinding 30
Alat Bantu
Kruk, Tongkat, Tripod, walker 15
Pasien dengan Bed Rest total 0
Kondisi Medis Pasien dengan diagnosis lebih dari 1 15
Pasien terpasang infus 20
SKOR TOTAL 195
RT/RS/
Lingkari golongan Skor Resiko Jatuh setelah penilaian RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RR
Dokter meminta untuk pencegahan resiko jatuh + Nilai Skor berapapun = RT RT RT RT RT RT RT
Nama Perawat Penilai
INTERVENSI Tanggal
Mal
PENCEGAHAN PASIEN JATUH Shift Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang am
Beri tanda cek ( ) pada tindakan yang dilakukan
Resiko Tinggi : Intervensi setiap 4 jam
Jam
Resiko Sedang : Intervensi setiap 8 jam
Resiko Rendah : Intervensi setiap shift
RT RESIKO JATUH TINGGI
1 Sarankan untuk minta bantuan
2 Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien
3 Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
4 Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci 5
Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas mata kaki 6
Bantu pasien saat transfer/ambulasi
7 Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
8 Pastikan label pasien resiko jatuh terpasang di Gelang pasien, Rekam Medis, dan Tempat tidur pasien 9
Tawarkan ke pasien untuk ke toilet setiap 4 jam
10 Pasangkan tali pengaman bila perlu
11 Beritahukan efek dari obat/abestes kepada pasien/keluarga
12 Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien/penunggu pasien
RS RESIKO JATUH SEDANG
1 Sarankan untuk minta bantuan
2 Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien
3 Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
4 Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci 5
Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas mata kaki 6
Bantu pasien saat transfer/ambulasi
7 Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
8 Pastikan label pasien resiko jatuh terpasang di Gelang pasien, Rekam Medis, dan Tempat tidur pasien
RR RESIKO JATUH RENDAH
1 Monitor Kondisi Umum Pasien dan Tanda vital /8 Jam
2 Pastikan pengaman tempat tidur selalu tertutup saat pasien tidur

Paraf
CM 36