RSIA “ ANUGERAH ”

Kesehatan Ibu – Anak Masa Depan Bangsa

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien/Keluarga

Nama Lengka Pasien : ................................................................................................................

No. Rekam Medis : ................................................................................................................

Yang bertandatengan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

No.Telp : ..........................................................................................................................................

Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Anak

Orang Tua Wali *.........................

1. Dengan ini menyatakan bahwa Saya / Orang tua / Anak / Wali*

Mengijinkan / Tidak Mengijinkan Rumah Sakit memberi Akses bagi :

Keluarga yang bernama : ...................................................................................................

Kerabat yang bernama : ...................................................................................................

serta orang lain yang bernama : ...................................................................................................

yang akan Menengok / Menemui saya.

2. Saya Menginginkan / Tidak menginginkan Privasi Khusus * :

a. Pada saat wawancara klinis

b. Pada saat pemeriksaan fisik

c. Pada saat perawatan

d. Lain-lain .......................................................

Pekalongan, ............................................

Kepala Ruang Keperawatan Pasien / Keluarga / Wali

(..............................................) (..............................................)

*) coret yang tidak perlu

FORM 006