Asuhan Keperawatan Sop Cerebri
Asuhan Keperawatan Sop Cerebri
A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas klien
Nama :Ny. N
Jenis kelamin :Perempuan
Alamat :Sukoharjo
Umur :44 tahun
Agama : Islam
Status perkawinana : Menikah
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan :Swasta
2. Identitas penanggung jawab
Nama :Ny. Yi
Jenis kelamin :Perempuan
Umur :23 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sukoharjo
Hubungan dengan klien:Anak
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Nyeri kepala
2. Riwayat penyakit sekarang
Mengeluh kedua kaki terasa lemah sejak 2 hari yang lalu dan terasa
kebas serta tidak bisa untuk berjalan lalu dibawa ke RS. X , setelah
setengah hari berada di rumah sakit tersebut Ny. N hari senin kembali
memeriksakan diri di Rs yang berbeda yaitu RS.Y di daerah sukoharjo,
dan mendapat rujukan ke RSDM. Masuk ke bangsal anggrek melewati
poliklinik, setelah sampai di bangsal dipasang infus Nacl dan kateter .
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan bahwa sebelumnya tidak ada saudara ataupun
orang tua yang pernah menderita penyakit seperti klien.
Genogram
44
Keterangan:
: perempuan dengan hipertensi
: laki-laki meninggal
: laki-laki
44
: perempuan
: pasien
Selama sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum Ѵ
Mandi Ѵ
Toiletring Ѵ
Berpakaian Ѵ
Mobilitas di tempat tidur Ѵ
Berpindah Ѵ
Ambulasi/ ROM Ѵ
Keterangan:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain dan alat, 4: terrgantung total
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit Selama sakit
Jumlah tidur siang 3 jam 2 jam
Jumlah tidur malam 8 jam 6 jam
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Suhu ruangan yang
panas
Perasaan waktu bangun Segar Lemas
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
BAK
Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi 8x sehari Terpasang DC
Jumlah urin ± 500cc ± 1200 cc
Warna Kuning Kuning
Pancaran Kuat Kuat
Perasaan setelah BAK Lega Lega
Total produksi urin 500cc ± 1200 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada
e. Peran
Klien mengatakan seorang ibu rumah tangga
8. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan bahwa selama sakit klien tampak tegar dalam
menghadapi penyakitnya dan selalu berjuang untuk sembuh.
9. Pola seksual reproduksi
Klien mengatakan bahwa tidak mempunyai keluhan pada daerah
genitalia dan sekarang sudah mempunyai 2 orang putra dan putri
10. Pola peran hubungan
Klien kehilangan peran atau tidak dapat menjalankan perannya dalam
keluarga maupun masyarakat karenamenjalani perawatan di rumah
sakit.
11. Pola nilai dan keyakinan
Klien tampak menggunakan kerudung dan melaksanakan sholat di atas
tempat tidur dan klien juga mengatakan bahwa beragama islam. Klien
mengatakan selalu berdoa kepada Allah SWT agar diangkat segala
penyakitnya dan diberi kesembuhan.
e. Abdomen
a) inspeksi : tidak tampak jejas, tidak tampak acites,
umbilicus bersih
b) auskultasi : suara bising usus 6x/m
c) perkusi : timpani
d) palpasi : tidak teraba nyeri tekan
f. Genitalia
Terpasang DC
g. Ekstremitas
Atas
kekuatan otot kanan 5 dan kiri 5, tidak tampak perubahan bentuk
tulang, tidak tampak pitting edema, akral hangat, terpasang infus di
tangan kanan.
Bawah
Kekuatan otot kanan 2 dan kiri 2, tidak tampak pitting edema, akral
hangat.
i. Integumen
Tidak tampak kelainan pada kulit, kulit berwarna coklat.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.1 g/dl 12.5-15.5
Hematokrit 46 % 33-45
Leukosit 3.9 ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 209 ribu/ul 150-450
Eritrosit 5.42 juta/ul 4.10-5.10
INDEX
ERITROSIT
MCV 84.5 /um 80-960
MCH 27.9 Pg 28.0-33.0
MCHC 33.0 g/dl 28.0-36.0
RDW 13.8 % 11.6-14.6
HDW 2.4 g/dl 2.2-3.2
MPV 8.2 fl 7.2-11.1
PDW 63 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinovil 0.70 % 0.00-4.00
Basofil 0.30 % 0.00-2.00
Netrofil 75.80 % 55.00-80.00
Limfosit 18.70 % 22.00-44.00
Monosit 3.00 % 0.00-7.00
LUC/AMC 1.50 % -
KIMIA KLINIK
Gula Darah Puasa 121 Mg/dl 70-110
SGOT u/l
SGPT 34 u/l <31
Creatinine 31 mg/dl <34
Ureum 0.6 mg/dl 0.6-1.1
Asam urat 4.1 mg/dl <50
Kolestrol total 4.9 mg/dl 2.4-6.1
Kolestrol LDL 147 mg/dl 50-200
Kolestrol HDL 94 mg/dl 74-174
Agliserida 49 mg/dl 34-88
ELEKTROLIT 44 mg/dl <150
Natrium darah
Kalium darah 138 Mmol/dl 136-145
Clorida darah 4.3 Mmol/dl 3.3-5.1
103 Mmol/dl 98-106
Terapi medis
No Jenis terapi Dosis Waktu Fungsi
1 Infus 20 tpm Larutan yang berfungsi
asering untuk mengurangi resiko
edema cerebral
2 Inj 50 mg 12 jam Untuk mengatasi asam
ranitidine lambung yang berlebih
3 Inj vitamin 100 mg 12 jam Untuk perawatan gangguan
B1 mrtabolisme termasuk system
saraf