SURAT PERNYATAAN

TANAH TIDAK DALAM SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PT. Gandum Mas Kencana QQ Susana Suriani Solichin
No. KTP : 3171015212570006
Tempat tangga lahir : Jakarta, 12-12-1957
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Kaji No.24 RT 008 RW 007 Kelurahan Petojo Utara
Kecamatan Gambir, Jakarta Pusat.

Selaku pemilik bangunan gedung pada surat permohonan IPPT / IMB yang berlokasi :
Alamat : Jl. Moch Toha KM. 3
Kelurahan : Margasari
Kecamatan : Karawaci
Kota : Tangerang
Status Penguasaan Tanah : Industri
Bukti Hak : Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 552
Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 557
Nama Pemilik Tanah : PT GANDUM MAS KENCANA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tanah dan bangunan gedung dilokasi tersebut tidak dalam sengketa atau perkara. Oleh
karena itu bilamana permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila
dikemudian hari ternyata terjadi sengketa atas tanah dan bangunan maka kami setuju
terhadap surat Izin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut
penggantian atas seluruh biaya atau yang telah dikeluarkan.
2. Apabila sewaktu waktu pemerintah Kota Tangerang menerapkan peraturan dan ketentuan
berkenan dengan tata ruang yang berlaku antara lain berupa pelaksanaan jalan, pelebaran
jalan, penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti
ketentuan berlaku maka kami sanggup dan bersedia :
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang tekena pelaksanaan
jalan,pelebaran jalan,penertiban garis sempadan jalan,dengan mengikuti peraturan
yang berlaku;
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi
dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku.
3. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. Apabila
dikemudian hari ditemui dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah
maka kami bersedia dikenakan sanksi dengan ketentuan yang berlaku.
4. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung
jawab saya sepenuhnya.

Yang menyatakan,
PT GANDUM MAS KENCANA

Susana Suriani Solichin

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNGJAWABAN KONSTRUKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: ..................................................................................................................

No. KTP
: ..................................................................................................................

Tempat tangga lahir

: ..................................................................................................................

Pekerjaan
: ..................................................................................................................

Alamat
: ..................................................................................................................

Selaku penanggung jawab bangunan

gedung ..............................................................................................

Alamat Lokasi
: ..................................................................................................................
 Kelurahan
: ..................................................................................................................

Kecamatan
: ..................................................................................................................

Status Penguasaan Tanah

: .....................................................................................................

Bukti Hak
: ..................................................................................................................

Nomor
: ..................................................................................................................

Nama Pemilik Tanah

: ..................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan atau bangunan yang berdiri baik
menyangkut kekuatan kontruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta
keselamatan umum serta dilingkungan sekitarnya dari kegagalan kontruksi;
2. Kebutuhan area parkir kendaraan maupun ruang terbuka di dalam lokasi persil, sanggup
kami penuhi sesuai dengan ratio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan
tersebut.

Yang menyatakan

( .................................. )

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI KETENTUAN RENCANA TATA RUANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: ..................................................................................................................

No. KTP
: ..................................................................................................................

Tempat tangga lahir

: ..................................................................................................................
 Pekerjaan
: ..................................................................................................................

Alamat
: ..................................................................................................................

1. Pembangunan yang dilakukan pada area/tanah yang berada pada :

Lokasi : .............................................................................................................................

Kelurahan : .............................................................................................................................

Kecamatan : ...................................................................................................................
..........

Kota : Tangerang

akan mengikuti ketentuan yang ada di Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kota
Tangerang.

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa saya tidak mengikuti ketentuan yang ada di RTRW
Kota Tangerang, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan
dari pihak manapun juga.

Yang menyatakan

( .................................. )

SURAT PERNYATAAN TETANGGA / IZIN TETANGGA

Kami menyatakan tidak keberatan atas dibangunnya bangunan dari :

Nama Pemohon
: .............................................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
........................

Alamat : .....................................................................................................
........................

Jenis Bangunan
: .............................................................................................................................

Lokasi
: .............................................................................................................................

Kelurahan
..................................................Kecamatan..........................................
Kota Tangerang.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dalam
pembangunan yang dimaksud untuk kepentingan proses Perizinan Mendirikan Bangunan.

Tangerang: .......................................

Yang menyatakan :

1. Nama tetangga (depan) : TTD

........................................................ ..................................................................
............. : TTD
2. Nama tetangga (belakang)
.................................................................
........................................................ : TTD
.............
3. Nama tetangga (Kanan) .................................................................
: TTD
........................................................
............. .................................................................
4. Nama tetangga (kiri)

........................................................
.............

Mengetahui :

RT/RW............

TTD/STEMPEL

(..............................................)