FORMULIR PEMERIKSAAN

TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA

Nama TP3 :
Nama Pemilik :
Alamat :
No ijin :
Jumlah karyawan :

20… 20…
No Uraian Skor
I II I II
1 KONSTRUKSI RUANG
- Ruang penyajian diatur untuk memudahkan pembeli (Pembeli 7
dengan mudah memilih pestisida)
- Mudah dibersihkan (lantai tidak ada tumpukan barang 6
sehingga mudah dibersihkan)
- Luas ventilasi minimal 20 % luas lantai 6
- Pencahayaan minimal 200 lux 6

2 TATA LETAK
- Setiap jenis pestisida tidak disajikan terlalu banyak (contoh 5
tiap jenis tidak terlalu banyak missal 2 buah)
- Tiap jenis pestisida ada batas pemisah 5
- Penyajian pestisida dalam rak, tinggi maksimal 2 meter 5
- Pestisida terbatas ditempatkan almari kaca terkunci (Jenis 5
insektisida,bakterisida, rodentisida)
- Barang-barang selain pestisida tidakboleh disajikan 5
(makanan, minuman, barang konsumsi lainnya)

3 PENJUALAN PESTISIDA
- Pestisida yang dijual harus terdaftar 8
- Tidak boleh dengan cara membuka wadah aslinya 9
(Merubah,menukar wadah aslinya)
- Pestisida yang kemasan atau labelnya rusak, dilarang dijual. 8

4 SARANA LAIN YANG HARUS DIMILIKI

- Alat pemadam kebakaran sesuai kebutuhan 9
- Tempat cuci tangan dilengkapi sabun, lap (Wastafel / ember 9
dilengkapi sabun, lap)
- Kamar mandi,jamban 7
(1 kamar mandi / 10 karyawan, 1 jamban / 20 karyawan)

JUMLAH 100

Keterangan Tgl. Pemeriksaan Pemilik TP3 Pemeriksa

Skor < 70 Tidak memenuhi 1. ...
syarat 2. …
Skor > 70 memenuhi syarat 3. …
4. …