LAPORAN PANEL EXPERT

PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI
MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN An. S DENGAN DIAGNOSA

MEDIS MALNUTRISI POST CRANIOTOMY DI RUANG
FLAMBOYAN C RSUD KANUJOSO DJATIWIBOWO
BALIKPAPAN

Disusun oleh :
Kelompok 6 & 7

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN
TAHUN 2020
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kanker merupakan peyakit yang masih menjadi masalah kesehatan

masyarakat di dunia maupun di Indonesia. Dari tahun ke tahun peringkat
penyakit kanker sebagai penyebab kematian semakin mengkhawatirkan. Di
perdikarakan sekitar 7,6 juta (atau 13% dari penyebab kematian) orang
meninggal setiap tahunnya diseluruh dunia karea penyakit kanker. Jika kanker
tidak dikendalikan, diperkirakan 26 juta orang akan menderita kanker dan 17
juta meninggal karena kanker pada tahun 2030. Data tersebut semakin
mengkhawatirkan, karena kejadian kanker akan terjadi lebih cepat di negara
miskin dan berkembang (WHO, 2008).
Kanker dapat terjadi pada seluruh tubuh, termasuk usus besar (Siegel,
2013). Kanker usus besar dan rektum atau yang dikenal sebagai kanker
kolorektal (karsinoma kolorektal) termasuk dalam tiga jenis keganasan
terbanyak di dunia dan penyebab kematian keempat terbanyak untuk saat ini
(Haggar, 2009). Karsinoma kolorektal tersebar di seluruh dunia dengan angka
insidensi tertinggi di Amerika Serikat, Kanada, Australia, Selandia Baru,
Denmark, Swedia, dan negara maju lainnya (Robbins, 2012).
Karsinoma kolorektal di Amerika Serikat merupakan penyebab ketiga
dari semua kematian akibat kanker, baik pada pria maupun wanita dengan
perkiraan 134.000 kasus baru pertahun dan sekitar 55.000 kematian. Penyakit
ini merupakan penyebab hampir 15% kematian disebebkan kanker di Amerika
Serikat (Robbins, 2012). Sedangkan di Asia karsinoma kolorektal juga
merupakan masalah yang penting. Insidensi di Jepang, yang dahulu rendah
sekarang meningkat hingga level pertengahan seperti di Inggris.
 Di Indonesia, berdasarkan data dari Rumah Sakit Kanker Dharmais, pada
tahun 2010 karsinoma kolorektal merupakan jenis kanker ketiga terbanyak
dengan jumlah kasus 1,8 / 100.000 penduduk dan hingga saat ini karsinoma
kolorektal tetap termasuk dalam 10 besar kanker yang sering terjadi. Observasi
dari bagian Patologi Anatomi RSCM Jakarta menunjukan bahwa pada tahun
1986-1990 penderita kanker kolorektal berjumlah 275 orang, dan terus
meningkat menjadi 368 orang pada tahun 1991-1995, sementara data pada
tahun 1999-2003 bahkan angkanya mencapai 584 orang. Ini membuktikan
terjadi peningkatan kejadian karsinoma kolorektal di Indonesia.
Menurut Sjamsuhidajat, terdapat berbagai faktor yang berkaitan dengan
peningkatan resiko kanker jenis ini, yaitu faktor umur, riwayat polip kolon,
diabetes tipe 2, asupan makanan (kebiasaan makan), kurang aktivitas fisik,
obesitas, merokok, dan konsumsi alkohol. Faktor asupan makanan yang saat ini
paling banyak mendapat perhatian adalah rendahnya kandungan serat sayuran
yang tidak dapat diserap dan tingginya kandungan lemak dari daging (Robbins,
2012). Menurut analisis data survei tingkat konsumsi serat yang dikumpulkan
Puslitbang Direktorat Gizi Masyarakat Departemen Kesehatan RI, komsumsi
serat harian rata-rata penduduk Indonesia baru sekitar 10 gram/hari, ini masih
jauh dati kebutuhan serat yang dianjurkan WHO yaitu 25-30 gram/hari (joseph,
2013).
Tingginya angka kematian akibat karsinoma rekti mendorong upaya
untuk menurunkan angka kematian tersebut. Upaya yang mungkin dilakukan
adalah dengan deteksi karsinoma rekti secara dini. Hasil penelitian yang
dilakukan oleh Riwanto dkk bahwa angka kemungkinan untuk bertahan hidup
dalam 5 tahun pada pasien dengan karsinoma rekti stadium dini adalah sebesar
58,9 sampai 78,8%, dan angka ini akan berkurang seiring dengan
meningkatnya stadium yaitu hanya sebesar 7% saja pada karsinoma rekti
stadium akhir.

B. Ruang Lingkup Bahasan

 Ruang lingkup bahasan pada Laporan kasus ini adalah pelaksanaan
proses Asuhan Keperawatan Pada Ny. E dengan Diagnosa Medis Fistula
Perianal Complex + Ca Rectosigmoid di Ruang Cempaka RSUD Abdul Wahab
Syahranie Samarinda yang dilaksanakan pada tanggal 28 sampai 30 Oktober
2019.

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Setelah penyelesaian Laporan kasus ini diharapkan penulis mampu
memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan Diagnosa Medis
Fistula Perianal Complex + Ca Rectosigmoid melalui pendekatan proses
keperawatan.
2. Tujuan Khusus
Penulis mampu melakukan:

a. Pengkajian pada klien dengan Fistula Perianal Complex + Ca

Rectosigmoid
b. Menentukan diagnosa Keperawatan yang timbul pada klien dengan
Fistula Perianal Complex + Ca Rectosigmoid
c. Menetapkan perencanaan untuk pelaksanaan tindakan.

d. Melaksanakan tindakan Keperawatan sesuai dengan

rencana tindakan yang telah dibuat.
e. Melakukan evaluasi terhadap tindakan Keperawatan yang
telah dilakukan.
f. Mendokumentasikan Asuhan Keperawatan.

D. Metode Penulisan
Dalam penyusunan Laporan kasus ini penulis menggunakan metode
deskriptif dengan studi kasus yaitu pengelolaan asuhan Keperawatan secara
komperehensif pada klien dengan Fistula Perianal Complex + Ca
 Rectosigmoid. Adapun data – data yang terhimpun dalam penyusunan
Laporan kasus ini penulis peroleh dengan cara:
1. Wawancara
Diskusi dengan tenaga kesehatan yang terkait, pembimbing dokter,
teman sejawat.

2. Observasi
Teknik ini adalah dengan cara mengamati perilaku keadaan umum klien.

3. Studi Kepustakaan
Meliputi literature – literature yang berkaitan atau berhubungan dengan
Laporan kasus ini.

4. Studi Dokumentasi
Didapatkan dari rekan medik baik berupa catatan perawat maupun
instruksi dokter sebagai penunjang pelengkap data – data yang ada.

5. Pemeriksaan
d. Fisik
1) Inspeksi yaitu memeriksa dengan cara melihat klien secara
keseluruhan.
2) Palpasi yaitu memeriksa dengan meraba klien dari kepala
hingga kaki.
3) Auskultasi yaitu memeriksa dengan mendengarkan melalui
Stetoschope bunyi paru dan abdomen.
4) Perkusi yaitu memeriksa dengan mengetuk daerah paru – paru,
abdomen, dan tubuh klien yang lainnya.
e. Penunjang
Pemeriksaan laboratorium yaitu memerikssa darah, urine,
ataupun yang lainnya untuk mengetahui adanya kelainan pada tubuh
klien baik bakteri, virus atau ketidaknormalan.

E. Sistematika Penulisan
 Dalam menyusun Laporan kasus ini penulis membagi daerah dalam lima bab,
yaitu: BAB I terdiri dari pendahuluan yang berisi Latar Belakang, Ruang
Lingkup Bahasan, Tujuan Penulisan dan Sistematika Penulisan. BAB II
berisikan dasar teoritis yang meliputi dua bagian, yaitu bagian pertama konsep
dasar penyakit yang terdiri dari pengertian, etiologi, patofisiologi, tanda dan
gejala, penatalaksanaan dan komplikasi. Bagian kedua adalah Asuhan
Keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi secara teoritis. BAB III tinjauan kasus, yang
menerangkan tentang kasus yang terjadi dan dilakukan pelaksanaan asuhan
keperawatan pada klien dengan Fistula Perianal Complex + Ca Rectosigmoid
dengan penerapan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa
keperawatan, rencana tindakan, tindakan perawatan dan evaluasi hasil dari apa
yang diharapkan. BAB IV pembahasan berisikan tentang pembahasan
pelaksanaan keperawatan pada klien dengan Fistula Perianal Complex + Ca
Rectosigmoid di ruang Cempaka RSUD. AW. Syahranie, serta
membandingkan antara proses keperawatan secara teoritis dengan aplikasi
nyata di lapangan, meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi. BAB V penutup, yang terdiri dari kesimpulan dan
saran – saran mengenai Asuhan keperawatan pada klien dengan Fistula
Perianal Complex + Ca Rectosigmoid.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kanker Kolorektal
1. Definisi
Kanker kolorektal adalah keganasan yang berasal dari jaringan
usus besar, terdiri dari kolon (bagian terpanjang dari usus besar) dan/atau
rektum (bagian kecil terakhir dari usus besar sebelum anus). (KPKN,
2015)
 Kanker kolorektal ditujukan pada tumor ganas yang ditemukan di
kolon dan rektum. Kolon dan rektum adalah bagian dari usus besar pada
sistem pencernaan yang disebut juga traktus gastrointestinal. Lebih
jelasnya kolon berada di bagian proksimal usus besar dan rektum di
bagian distal sekitar 5-7cm di atas anus. Kolon dan Rektum bersama
membentuk suatu pipa panjang yang berotot yang disebut usus besar.
Kolon dan rektum memiliki fungsi untuk menghasilkan energi bagi tubuh
dan membuang zat-zat yang tidak berguna (Satyadeng, 2010).
Kanker recti merupakan penyakit dimana sel kanker berasal dari
jaringan rektum, kanker kolorektal muncul pada kolon atau rektum
(Yaumi, 2016).

2. Epidemiologi
Menurut American Cancer Society, kanker kolorektal (KKR)
adalah kanker ketiga terbanyak dan merupakan kanker penyebab
kematian ketiga terbanyak pada pria dan wanita di Amerika Serikat.
Berdasarkan survei GLOBOCAN 2012, insidens KKR di seluruh dunia
menempati urutan ketiga (1360 dari 100.000 penduduk [9,7%],
keseluruhan laki-laki dan perempuan) dan menduduki peringkat keempat
sebagai penyebab kematian (694 dari 100.000 penduduk [8,5%],
keseluruhan laki-laki dan perempuan). Di Amerika Serikat sendiri pada
tahun 2016, diprediksi akan terdapat 95.270 kasus KKR baru, dan 49.190
kematian yang terjadi akibat KKR.
Secara keseluruhan risiko untuk mendapatkan kanker kolorektal
adalah 1 dari 20 orang (5%). Risiko penyakit cenderung lebih sedikit pada
wanita dibandingkan pada pria. Banyak faktor lain yang dapat
meningkatkan risiko individual untuk terkena kanker kolorektal. Angka
kematian kanker kolorektal telah berkurang sejak 20 tahun terakhir. Ini
berhubungan dengan meningkatnya deteksi dini dan kemajuan pada
penanganan kanker kolorektal. (KPKN, 2015)
 Kejadian kanker kolorektal mulai meningkat pada usia lebih dari
35 tahun dan meningkat secara cepat pada usia lebih dari 50 tahun. Lebih
dari 90% kanker kolon terjadi pada usia lebih dari 50 tahun.
Adenokarsinoma merupakan jenis terbanyak dari kanker kolon dan rektal
(98%); bentuk jarang dari kanker rektal meliputi limfoma (1,3%),
karsinoid (0,4%), dan sarkoma (0,3%). Diperkirakan 20% dari kanker
kolon muncul di daerah sekum, 20% lainnya di daerah rectum, dan 10%
di perbatasan rectosigmoid.

3. Etiologi
Penyebab kanker kolorektal hingga saat ini masih belum diketahui.
Penelitian saat ini menunjukkan bahwa faktor genetik memiliki korelasi
terbesar untuk kanker kolorektal. Mutasi dari gen APC adalah penyebab
familial adenomatosa poliposis (FAP), yang mempengaruhi individu
membawa risiko hampir 100% mengembangkan kanker usus besar pada
usia 40 tahun (Tomislav Dragovich, 2014).

4. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari kanker kolon sangat bervariasi dan tidak
spesifik. Lokasi tumor pada kanker kolorektal mempengaruhi gejala klinis
pasien. Tumor yang berada di kolon kanan lebih agak samar untuk
dideteksi karena isi kolon kebanyakan berupa cairan. Pada daerah tersebut
jarang terjadi obstruksi karena lumen usus lebih besar dan feses masih
encer. Gejala klinis yang muncul berupa rasa penuh, nyeri abdomen,
perdarahan dan symptomatik anemia (menyebabkan kelemahan, pusing
dan penurunan berat badan).
Tumor yang berada di lokasi kolon kiri sering terjadi obstruksi
sehingga terjadi perubahan pola defekasi yang disebabkan oleh iritasi dan
respon refleks, perdarahan, mengecilnya ukuran feses, dan konstipasi
karena lesi kolon kiri yang cenderung melingkar. Kanker pada rektum
 sering terjadi gangguan defekasi seperti diare atau konstipasi. Selain itu
terjadi perdarahan yang segar dan bercampur dengan lendir. Rasa nyeri
jarang terjadi pada kanker rektum. Kadang-kadang timbul tenesmi atau
keinginan defekasi disertai rasa sakit dan sering merupakan gejala utama
dari kanker rektum.
Kanker pada rektum atau sigmoid prognosisnya lebih buruk karena
kanker rektum atau sigmoid bersifat lebih infiltratif. Penderita kanker
pada rektum juga terjadi penurunan berat badan. Hal ini disebabkan oleh
karena adanya inflamasi pada penderita yang menyebabkan perubahan
metabolisme.

5. Faktor Risiko dan Pencegahan

Menurut KPKN pada tahun 2015 secara umum perkembangan
KKR merupakan interaksi antara faktor lingkungan dan faktor genetik.

a. Faktor tidak dapat dimodifikasi

1) Riwayat KKR atau polip adenoma individual dan keluarga.
2) Riwayat individual penyakit kronis inflamatori pada usus.
b. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
1) Inaktivitas
2) Obesitas
3) Konsumsi tinggi daging merah
4) Merokok
5) Konsumsi alkohol moderat-sering.
Sementara aktivitas fisik, diet berserat dan asupan vitamin D10
termasuk dalam faktor protektif.
Pencegahan kanker kolorektal dapat dilakukan mulai dari fasilitas
kesehatan layanan primer melalui program KIE di populasi/masyarakat
dengan menghindari faktor-faktor risiko kanker kolorektal yang dapat di
 modifikasi dan dengan melakukan skrining atau deteksi dini pada
populasi, terutama pada kelompok risiko tinggi.

6. Deteksi Dini dan Diagnosis

a. Tujuan
Tujuan skrining kanker kolorektal adalah deteksi dini, membuang lesi
pre-kanker dan mendeteksi penyakit pada stadium dini sehingga dapat
dilakukan terapi kuratif.
b. Indikasi
Indikasi pemeriksaan dini atau skrining kanker kolorektal adalah
individu dengan risiko sedang dan risiko tinggi. Yang termasuk risiko
sedang adalah:
1) Individu berusia 50 tahun atau lebih;
2) Individu yang tidak mempunyai riwayat kanker kolorektal atau
inflammatory bowel disease;
3) Individu tanpa riwayat keluarga kanker kolorektal;
4) Individu yang terdiagnosis adenoma atau kanker kolorektal setelah
berusia 60 tahun.
Yang termasuk risiko meningkat atau risiko tinggi adalah:
1) Individu dengan riwayat polip adenomatosa;
2) Individu dengan riwayat reseksi kuratif kanker kolorektal;
3) Individu dengan riwayat keluarga tingkat pertama kanker
kolorektal atau adenoma kolorektal (rekomendasi berbeda
berdasarkan umur keluarga saat diagnosis);
4) Individu dengan riwayat inflammatory bowel disease yang lama;
5) Individu dengan diagnosis atau kecurigaan sindrom hereditary
non-polyposis olorectal cancer (HNPCC) atau sindrom Lynch atau
familial adenomatous polyposis (FAP).

c. Deteksi dini pada populasi

 Pilihan pemeriksaan skrining ditentukan berdasarkan risiko
individual, pilihan individual dan akses. Pada orang dewasa dengan
risiko sedang, skrining harus dimulai pada individu berusia 50 tahun
dengan pilihan berikut:
1) Colok dubur
2) FOBT atau FIT setiap 1 tahun
3) Sigmoidoskopi fleksibel setiap 5 tahun
4) Kolonoskopi setiap 10 tahun
5) Barium enema dengan kontras ganda setiap 5tahun
6) CT kolonografi setiap 5 tahun
d. Klasifikasi kanker kolorektal
Menurut National Cancer Institute (2006) klasifikasi stadium kanker
kolorektal dapat didefinisikan sebagai berikut
1) Stadium 0 ( Carsinoma in Situ ) : kanker hanya terdapat pada
lapisan terdalam dari kolon atau rektum.
2) Stadium I : Sel kanker telah tumbuh pada dinding dalam kolon
atau rektum, tapi belum menembus keluar dinding.
3) Stadium II : Sel kanker telah menyebar ke dalam lapisan otot dari
kolon atau rektum. Tapi sel kanker disekitarnya belum menyebar
ke kelenjar getah bening.
4) Stadium III : Kanker telah menyebar ke satu atau lebih kelenjar
getah bening di daerah tersebut, tetapi tidak ke bagian tubuh lain.
5) Stadium IV : Kanker telah menyebar ke bagian lain dari tubuh,
seperti hati, paru paru atau, tulang.

7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien kanker
kolorektal sebagai berikut (KPKN, 2015)
 a. Endoskopi
Endoskopi merupakan prosedur diagnostik utama dan dapat dilakukan
dengan sigmoidoskopi (>35% tumor terletak di rektosigmoid) atau
dengan kolonoskopi total.
b. Enema barium dengan kontras ganda
Pemeriksaan enema barium yang dipilih adalah dengan kontras ganda.
c. CT colonography (Pneumocolon CT)
Modalitas CT yang dapat melakukan CT kolonografi dengan baik
adalah modalitas CT scan yang memiliki kemampuan rekonstruksi
multiplanar dan 3D volume rendering. Kolonoskopi virtual juga
memerlukan software khusus.

8. Penatalaksaan Medis
Penatalaksanaan kanker kolorektal bersifat multidisiplin. Pilihan
dan rekomendasi terapi tergantung pada beberapa faktor Terapi bedah
merupakan modalitas utama untuk kanker stadium dini dengan tujuan
kuratif. Kemoterapi adalah pilihan pertama pada kanker stadium lanjut
dengan tujuan paliatif. Radioterapi merupakan salah satu modalitas utama
terapi kanker rektum.
a. Prinsip tatalaksana bedah
b. Prinsip tatalaksana sistemik
Kemoterapi pada kanker kolorektal dapat dilakukan sebagai
terapi ajuvan, neoaduvan atau paliatif. Terapi ajuvan
direkomendasikan untuk KKR stadium III dan stadium II yang
memiliki risiko tinggi. Yang termasuk risiko tinggi adalah: jumlah
KGB yang terambil <12 buah, tumor berdiferensiasi buruk, invasi
vaskular atau limfatik atau perineural; tumor dengan obstruksi atau
perforasi, dan pT4. Kemoterapi ajuvan diberikan kepada pasien
dengan WHO performance status (PS) 0 atau 1. Selain itu, untuk
memantau efek samping, sebelum terapi perlu dilakukan pemeriksaan
darah tepi lengkap, uji fungsi hati, uji fungsi ginjal (ureum dan
kreatinin), serta elektrolit darah.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Aktivitas/istirahat
Gejala:
1) Kelemahan, kelelahan/keletihan
2) Perubahan pola istirahat/tidur malam hari; adanya faktor-faktor
yang mempengaruhi tidur misalnya nyeri, ansietas dan
berkeringat malam hari.
3) Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsinogen lingkungan,
tingkat stres tinggi.
b. Sirkulasi
Gejala: Palpitasi, nyeri dada pada aktivitas
Tanda: Dapat terjadi perubahan denyut nadi dan tekanan darah.
c. Integritas Ego
Gejala:
1) Faktor stres (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara
mengatasi stres (merokok, minum alkohol, menunda pengobatan,
keyakinan religius/spiritual)
2) Masalah terhadap perubahan penampilan (alopesia, lesi cacat,
pembedahan)
3) Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak
mampu, tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan kontrol,
depresi.
Tanda: Menyangkal, menarik diri, marah.
d. Eliminasi
Gejala: Perubahan pola defekasi, darah pada feses, nyeri pada defekasi
Tanda:
 1) Perubahan bising usus, distensi abdomen
2) Teraba massa pada abdomen kuadran kanan bawah

e. Makanan/cairan
Gejala:
1) Riwayat kebiasaan diet buruk (rendah serat, tinggi lemak,
pemakaian zat aditif dan bahan pengawet)
2) Anoreksia, mual, muntah
3) Intoleransi makanan
Tanda: Penurunan berat badan, berkurangnya massa otot
f. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala: Gejala nyeri bervariasi dari tidak ada, ringan sampai berat
tergantung proses penyakit
g. Keamanan
Gejala: Komplikasi pembedahan dan atau efek sitostika.
Tanda: Demam, lekopenia, trombositopenia, anemia
h. Interaksi Sosial
Gejala:
1) Lemahnya sistem pendukung (keluarga, kerabat, lingkungan)
2) Masalah perubahan peran sosial yang berhubungan dengan
perubahan status kesehatan.
i. Penyuluhan/pembelajaran
1) Riwayat kanker dalam keluarga
2) Masalah metastase penyakit dan gejala-gejalanya
3) Kebutuhan terapi pembedahan, radiasi dan sitostatika.
4) Masalah pemenuhan kebutuhan/aktivitas sehari-hari

2. Diagnosa Keperawatan
 a. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)
b. Nyeri Akut (D.0078)
c. Defisit Nutrisi (D.0019)
d. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)
e. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
f. Risiko Infeksi (D.0142)

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan &

INTERVENSI
Keperawatan Kriteria Hasil

Pola Napas Pola Napas Manajemen Jalan Napas

Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor pola napas
keperawatan 3 x 24 jam (frekuensi, kedalaman,
diharapkan pola napas usaha napas)
menjadi efektif dengan 2. Monitor bunyi napas
kriteria hasil : tambahan (mis. Gurgling,
- Dispnea 3 whezzing, ronkhi kering)
- Penggunaan otot 3 3. Posisikan semi-Fowler atau
bantu napas Fowler
Keterangan skala : 4. Berikan minum hangat
1. Meningkat 5. Berikan oksigen, jika perlu
2. Cukup meningkat Manajemen Energi
3. Sedang 1. Identifikasi gangguan fungsi
4. Cukup menurun tubuh yang mengakitbatkan
5. Menurun kelelahan
- Frekuensi napas 3 2. Identifikasi lokasi dan
Keterangan skala : ketidaknyaman selama
 1. Memburuk melakukan aktivitas
2. Cukup memburuk 3. Anjurkan tirah baring
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

Nyeri Akut
Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi lokasi,
keperawatan 3 x 24 jam karakteristik, durasi,
diharapkan tingkat nyeri frekuensi, kualitas,
menurun dengan kriteria intensitas nyeri
hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri 4 3. Identifikasi respons nyeri
- Meringis 4 non verbal
Keterangan skala : 4. Identifikasi faktor yang
1. Meningkat memperparah dan
2. Cukup meningkat meringankan nyeri
3. Sedang 5. Identifikasi pengaruh nyeri
4. Cukup menurun pada kualitas hidup
5. Menurun 6. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
8. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
9. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
10. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Defisit Nutrisi

Status Nutrisi Manajemen Nutrisi

Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi status nutrisi
keperawatan 3 x 24 jam 2. Identifikasi alergi dan
diharapkan status nutrisi intoleransi makanan
membaik dengan kriteria 3. Identifikasi perlunya
 hasil: penggunaan selang
- Berat badan 3 nasogastrik
- Frekuensi makan 3 4. Monitor berat badan
- Nafsu makan 3 5. Monitor hasil pemeriksaan
- Membran mukosa 3 laboratorium
Keterangan skala : 6. Lakukan oral hygiene
1. Memburuk sebelum makan, jika perlu
2. Cukup memburuk 7. Ajarkan diet yang
3. Sedang diprogramkan
4. Cukup membaik
Gangguan 5. Membaik
integritas
kulit//jaringan
Integritas kulit dan
jaringan Perawatan Luka
Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor karakteristik luka
keperawatan 3 x 24 jam 2. Monitor tanda-tanda infeksi
diharapkan integritas kulit 3. Lepas balutan secara perlahan
dan jaringan dapat 4. Bersihkan dengan cairan
meningkat dengan kriteria NaCl atau nontoksik, sesuai
hasil : kebutuhan
- Kerusakan jaringan 3 5. Bersihkan jaringan nekrotik
- Nyeri 3 6. Berikan salep yang sesuai ke
- Kemerahan 3 kulit/lesi, jika perlu
- Perdarahan 3 7. Pertahankan teknik steril saat
Keterangan skala : melakukan perawatan luka
1 Meningkat 8. Ganti balutan sesuai jumlah
2 Cukup meningkat exudate
3 Sedang 9. Jadwalkan perubahan posisi
4 Cukup menurun setiap 2 jam atau sesuai
5 Menurun kondisi pasien
10. Jelaskan tanda dan gejala
Gangguan infeksi
Mobilitas Fisik 11. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi

Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
 keperawatan 3 x 24 jam keluhan fisik lainnya
diharapkan mobilitas fisik 2. Identifikasi toleransi fisik
meningkat dengan kriteria melakukan pergerakan
hasil : 3. Fasilitasi melakukan
- Pergerakan ekstremitas 3 pergerakan jika perlu
- Kekuatan otot 3 4. Libatkan keluarga
- Nyeri 4 u/membantu pasien untuk
- Gerakan terbatas 3 meningkatkan pergerakan
- Kelemahan fisik 3 5. Jelaskan tujuan dan prosedur
Keterangan skala : mobilisasi
1. Menurun 6. Ajarkan mobilisasi sederhana
2. Cukup menurun yang harus dilakukan (mis.
Risiko Infeksi 3. Sedang Duduk di tempat tidur, duduk
4. Cukup meningkat di sisi tempat tidur, pindah
5. Meningkat dari tempat tidur ke kursi)

Tingkat infeksi Pencegahan Infeksi

Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda dan gejala
keperawatan 3 x 24 jam infeksi lokal dan sistemik
diharapkan tingkat infeksi 2. Batasi jumlah pengunjung
dapat menurun dengan 3. Berikan perawatan kulit
kriteria hasil : 4. Cuci tangan sebelum dan
- Kemerahan 3 setelah kontak dengan pasien
- Nyeri 3 dan lingkungan pasien
- Bengkak 3 5. Pertahankan teknik aseptik
- Cairan berbau busuk 3 pada pasien berisiko tinggi
- Kadar sel darah putih 3 6. Jelaskan tanda dan gejala
Keterangan skala : infeksi
1. Meningkat 7. Ajarkan cara cuci tangan
2. Cukup meningkat yang benar
3. Sedang 8. Anjurkan untuk
4. Cukup menurun meningkatkan asupan nutrisi
5. Menurun
FORMAT PENGKAJIAN
PRAKTIK PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

KELOMPOK III

RUANG CEMPAKA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR

TAHUN 2019
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR

Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE : KELOMPOK 3

TINGKAT/SEMESTER/JALUR : I/I/REGULER

RUMAH SAKIT/RUANG : RSUD AWS/CEMPAKA

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. E (P)
Tempat/Tgl Lahir : Toraja, 11 Februari 1973/ 46 tahun
Golongan darah :A
Pendidikan terakhir : S1
Agama : Kristen Protestan
Suku : Toraja
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Yos Sudarso, Sangata
Tgl/Jam Masuk RS : Senin, 21-10-2019
No. Reg : 01.08.xx.xx
Tgl/Jam Pengkajian : Senin, 28-10-2019
Diagnosa Medis :
a) Fistula Perianal Complex + Ca. Rectosigmoid Tanggal : 21 Oktober 2019
b) Post Op DEB + Colostomy Tanggal : 28 Oktober 2019

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. M
Umur/Tanggal Lahir : 55tahun/01Februari1964
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Suku : Toraja
Hubungan dgn pasien : Suami
Pendidikan terakhir : STM
Pekerjaan : Polisi
Alamat : Jl. Yos Sudarso, Sangata
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Nyeri pada bisul

b. Riwayat Keluhan Utama ( PQRST):

Ny. E Pasien mengatakan memiliki bisul di pantat sejak ±3 minggu yang lalu sebelum
masuk rumah sakit,

P: Nyeri pada bisul jika disentuh atau dilakukan pergerakan

Q: Seperti diiris dan muncul sekitar sekitar ± 5-10 menit
R: Nyeri pada luka dibokong (bisul)
S: Skala Nyeri 5
T: Hilang timbul

2. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Ny. E mengatakan mengalami Ca. Colon sejak ±1 tahun yang lalu namun enggan untuk operasi.

b. Kecelakaan
Keluarga Ny. E mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.

3. Pernah dirawat
1) Penyakit : Ca. Colon
2) Waktu : ± 1 tahun yang lalu (2018)
3) Riwayat operasi : Tidak ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ya  Tidak

GENOGRAM (Silsilah Keluarga dalam 3 Generasi ke atas)

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Menikah
: Keturunan

: Meninggal

: Pasien
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan

Alkohol Ya  Tidak
Keterangan: Ny. E mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol
Merokok Ya  Tidak
Keterangan: Ny. E mengatakan tidak merokok
Obat  Ya Tidak
Keterangan: Ny. E mengatakan mengkonsumsi obat herbal benalu
Olahraga Ya  Tidak
Keterangan: Ny. E mengatakan jarang berolahraga

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Sedang

Posisi pasien : lateral ke kiri

Alat medis/ invasif yang terpasang : IVFD

Tanda klinis yang mencolok : (-) sianosis (-) perdarahan

Sakit ringan Sakit sedang  Sakit berat

2. Kesadaran :
Kualitatif:

 Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitatif : GCS : E4M6V5

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

1. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital
S : 36,8˚C. N : 90x/i. TD : 110/80mmHg. RR : 20x/i

110 +(2 x 80))

MAP : =80mmHg
3
2. Kenyamanan/ nyeri
Nyeri : ( Ya)

P : Nyeri pada bisul jika disentuh atau dilakukan pergerakan

Q : Seperti ditusuk-tusuk dan muncul sekitar sekitar ± 5-10 menit
R : Nyeri pada luka dipantat (bisul)
S : Skala Nyeri 5
T : Hilang timbul

1. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor

1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar) 
defekasi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter 
berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain 
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain 
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
celana, membersihkan, dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu 
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu 
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju) 
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 
1 Mandiri
Total skor 2
Kategori tingkat ketergantungan pasien: Ketergantungan Berat

Keterangan :

20= mandiri
12-19= ketergantungan ringan
9-11= ketergantungan sedang
5-8= ketergantungan berat
0-4= ketergantungan berat
C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Ny. E mengatakan kesehatannya menurun

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya

Ny. E mengatakan menerima penyakitnya ini walaupun awalnya berat

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Ny. E mengatakan tidak terlalu menyukai sayur-sayuran
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Ny. E mengatakan jarang memeriksakan kesehatannya secara rutin. Selama sakit
untuk perawatan kebersihan seperti mandi sikat gigi dll dibantu oleh keluarganya
(di rumah sakit hanya diseka-seka ditempat tidur)
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
Ny. E mengatakan jarang sakit, apabila sakit hanya dibiarkan dan mengangap sakitnya
dapat sembuh sendiri
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?
Ny. E mengatakan jika sakit hanya dibiarkan diobati di rumah dan idak berobat ke PKM ataupun
Rumah sakit.
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
Merokok : (-) pak/hari, lama (-) tahun
Alkohol : (-) Lama : (-)
Kebiasaan olahraga, Jenis : Ny. E jarang berolahraga Frekuensi : (-)

No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

1. Obat Herbal Benalu 2x 1 gel
 d. Faktor Sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan :
1) Penghasilan : >Rp 5.000.000,-
2) Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : Ny. E mengatakan lingkungan tempat tinggalnya
cukup bersih

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

2. Nutrisi, Cairan & Metabolik

a. Gejala (Subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : Bubur. Jumlah makan per hari : 3x1 (pagi, siang dan malam)
2) Pola diit : ………………………………….……….. Makan terakhir : -
3) Nafsu/selera makan :Berkurang. Mual : () tidak ada
4) Muntah : ( ) tidak ada ( ) ada, jumlah
5) Nyeri ulu hati : () Tidak ada ( ) Ada,
6) Alergi makanan : () Tidak ada ( ) Ada
7) Masalah mengunyak/menelan : ( ) Tidak ad
8) Keluhan demam : () Tidak ada ( ) ada,
9) Pola minum/cairan : jumlah minum: ± 600cc
Cairan yang biasa diminum : Air Putih

10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : ( ) tidak ada

() ada, terjadi penurunan BB. Saat ini berat badannya 42 kg dan sebelum sakit 72 kg

b. Tanda (Obyektif)
1) Suhu tubuh: 36,80 C
2) Diaphoresis : () Tidak ada ( ) ada,
3) Berat badan : 42 Kg, Tinggi badan 156 cm
4) Turgor kulit : kurang. Tonus otot : lemah
5) Edema : ( ) tidak ada ( )
pada ekstremitas atas dan bawah
6) Ascites : () tidak ada ( ) ada,
7) Integritas kulit perut ………………………………………..………. Lingkar abdomen (tidak dikaji)
8) Distensi vena jugularis : () tidak ada ( ) ada,
9) Hernia/masa : () tidak ada ( ) Ada, lokasi dan karakteristik
10) Bau mulut/halitosis : () tidak ada ( ) ada
11) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : Cukup bersih
Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

BB 2
kategori: Kurus
2 = 17,2 kg m
BB : 42kg TB : 156 cm IMT :
(TB N )

Apakah pasien mengalami penurunan

a.Tidak ada penurunan BB
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju
c.jika ya, berapa penurunan BB terse
1-5 kg
6-10 kg
11-15 kg ()
>15 kg
Apakah asupan makan berkurang kar
a.ya ()
b.tidak

Keterangan : bila skor >

2 dan atau pasein
dengan diagnosis/
kndisi khusus dilakukan
pengkajian lebih lanjut
oleh Dietisien, Bila skor
< 2, skrining ulang 7
hari

3. Pernafasan, aktivitas dan

latihan pernapasan
a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : () tidak
ada () ada,
jelaskan RR:
22x/i
2) Yang
meningkatkan/
mengurangi
sesak: jika
pasien banyak
bergerak atau
mika miki
3) Pemajanan
terhadap udara
berbahaya: tidak
ada
4) Penggunaan alat
bantu : ( ) tidak
ada ( ) ada

b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan :
Frekwensi: 22x/i.
Simetris kiri dan
kanan
2) Penggunaan alat
bantu nafas : tidak
ada. Penggunaan otot
bantu napas ()
3) Batuk : Tidak ada.
4) Vokal Fremitus :
Sama kiri dan kanan.
Bunyi nafas :
vesikuler
5) Egofoni : Tidak
ada. Sianosis : Tidak
ada

Masalah
Keperawatan :
 Tidak Ada Masalah Keperawatan

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan: Aktivitas dibantu oleh
keluarga
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh: Terbatas
b) Kemampuan merubah posisi
( ) mandiri () perlu bantuan, Ny. E perlu bantuan
untuk miirng kanan/kiri
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian,
bersolek, makan, dll)
( ) mandiri () perlu bantuan, Ny. E perlu bantuan
untuk mandi, berpakaian
3) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, () perlu bantuan,
Ny. E BAB dan BAK ditempat tidur dengan
menggunakan pampers
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : () tidak ada
Mudah merasa kelelahan : ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan ……………………………………………………………….

Toleransi terhadap aktivitas : ( ) baik () kurang, jelaskan

………….....................................................
 b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : Ny. E dapat miring kanan/kiri dengan bantuan
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi): Tidak ada
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) tidak () ya, Ny. E terlihat lemah dan hanya ditempat tidur
b) Kerapian berpakaian: cukup rapi
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : lemah
Kekuatan otot 4 4
3 3
Rentang gerak : Terbatas
Deformasi : Tidak ada
5) Bau badan (-) bau mulut (-)
6) Kondisi kulit kepala: cukup bersih
7) Kebersihan kuku: cukup bersih

Sistem muskuloskeletal dan integumen

1) Pergerakan sendi bebas terbatass
2) Kekuatan otot

3 3
2 2

3) Kelainan ekstremitas  ya tidak

4) Kelainan tulang belakang ya  tidak
5) Fraktur ya  tidak
6) Traksi / spalk /gips ya  tidak
7) Kompartemen syndrome ya  tidak
8) Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
9) Turgor baik kurang jelek
10) Luka ◻ Tidak ◻ Ya
Luas luka : ◻ Panjang: ±2 cm ◻ Diameter ± 4 cm
Derajat luka : 4
Warna dasar luka: Kuning
Tipe eksudat/ Cairan luka: .....................................
Goa : () ada, ukuran (undermining)
Tepi luka : Tidak menyatu dengan dasar
Jaringan granulasi........................%
Jaringan granulasi........................%
Warna kulit sekitar luka: Kemerahan
Edema sekitar luka: Ada
Tanda tanda infeksi ◻ Tidak )Ya

Lokasi : beri tanda X

11) Edema ektermitas : terdapat edema ekstremitas
12) Pitting edema : +/- grade : +3
Ektermitas atas
Penilaian Edema :
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4

+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik

RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Ektermitas bawah +2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik

RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4

RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 13) Ekskoriasis :  ya tidak

14) Psoriasis  ya tidak
Other :
15) Urtikaria :  ya tidak
16) Lain-lain : Tidak ada

Penilaian risiko decubitus :

Aspek yang KR
Dinilai 1 2
PERSEPSI TERBATAS SANGAT
SENSORI SEPENUHNYA TERBATA
KELEMBABAN TERUS MENERUS SANGAT
BASAH LEMBAB
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFA

MOBILISASI IMMOBILE SANGAT

SEPENUHNYA TERBAT
NUTRISI SANGAT BURUK KEMUNGKI
TIDAK ADE
GESEKAN & BERMASALAH POTENSI
PERGESERAN BERMASAL

NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikat

mengalami dekubitus (Pressure ulcers)
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or l
Kategori pasien : Berisiko Tinggi

Masalah Keperawatan :

- Gangguan Integritas Kulit dan

Jaringan
- Gangguan Mobilitas Fisik

5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur Ny. E
tidur mulai pukul 21.00
danbangun pukul 05.30
L
a
m
a

t
i
d
u
r
:

j
a
m

s
e
h
a
r
i
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : () tidak ada ( ) ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun
tidur : ( ) tidak ada ( ) ada,

c) Lain-lain, sebutkan
Tidak Ada

.
 b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : () tidak ada ( ) ada,
2) Mata merah : () tidak ada ( ) ada
3) Sering menguap : () tidak ada ( ) ada
4) Kurang konsentrasi : ( ) tidak ada ( ) ada

Masalah Keperawatan :

Tidak ada Masalah Keperawatan

6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung’
d) Riwayat edema kaki : ( ) tidak ada () ada,
Jelaskan ..........................................................................
.................
2) Flebitis ()
3) Rasa kesemutan: Tidak ada
4) Palpitasi: Tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah: 110/80mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi: 80mmHg
3) Nadi/pulsasi :
a) Karotis : teraba kuat
b) Femoralis : tidak dikaji
c) Popliteal : teraba
d) Jugularis : teraba kuat
e) Radialis : teraba
f) Dorsal pedis : teraba
g) Bunyi jantung : ................. frekuensi : ...................
Irama : Reguler kualitas : ......................
4) Friksi gesek : .................................. murmur : Tidak ada
5) Ekstremitas, suhu : 36,8 0 C warna : .........................
6) Tanda homan :
7) Pengisian kapiler : .................................................................
Varises : Tidak ada phlebitis : pada tangan
8) Warna : membran mukosa : ..................... bibir : ..................
Konjungtiva : Anemis. Sklera : jernih
punggung kuku : .........................................

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 1x sehari. Konsistensi : terkadang lunak, terkadang cukup keras
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB
(penggunaan alat tertentu misal : terpasang kolostomi/ileostomy) : Tidak ada
3) Kesulitasn BAB
a. Konstipasi : Tidak ada
b. Diare : Tidak
4) Penggunaan laksatif : () tidak ada ( ) ada, jelaskan
5) Waktu BAB terakhir : Belum ada
6) Riwayat perdarahan : Tidakada
7) Hemoroid : Terdapat Hemoroid Grade A
8) Riwayat inkontinensia alvi : Tidak Ada
9) Penggunaan alat-alat : Ny. E menggunakan kateter
10) Riwayat penggunaan diuretik : Tidak ada
11) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : Tidak ada
12) Kesulitan BAK : Tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit( ), jelaskan : Abdomen Ny. E terlihat distensi dan bunyi
hipertimpani
b) Auskultasi : bising usus: 5x/menit. Bunyi abnormal ( )
Tidak ada ( ) ada, jelaskan ..............................................................................................................................................
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani ( ) tidak ada ( ) ada
Kembung : ( ) tidak ada ( ) ada
(2) Bunyi abnormal ( ) tidak ada ( ) ada
Bunyi hipertimpani

2) Palpasi :
a) Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri lepas : Tidak ada
b) Konsistensi :
lunak/keras :
Massa : ( ) tidak ada ( ) ada
c) Pola BAB : konsistensi : Lunak
Warna : kecoklatan
Abnormal : () tidak ada ( ) ada
d) Pola BAK : dorongan ()
Frekuensi : 2-3x/ hari. Retensi : Tidak ada
e) Distensi kandung kemih : () tidak ada ( ) ada
f) Karakteristik urin :
Jumlah : ± 400cc Bau : khas urin
g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : Rencana operasi colonostomy
..
Balance cairan :
Intake Output

Minum peroral : 100 ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) : 504 ml/hr

Cairan infus : 1500 ml/hr Drain : - ml/hr

Obat IV : 35 ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 : 630 ml/hr

jam)

NGT : - ml/hr Diare : - ml/hr

Makanan (1 kalori = 0,14 : - ml/hr Muntah : - ml/hr

ml/hari)

Perdarahan : - ml/hr

Feses (1x= 200 ml/ hari) : - ml/hr

Total : 1135 ml/hr Total : 1134_ ml/hr

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

8. Neurosensori dan Kognitif

a. Gejala (Subyektif)

1) Adanya nyeri
P = Paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri):
saat bergerak atau disentuh
Q = Qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi sifat nyeri yang
dirasakan
R = Region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya):
nyeri pada bokong yang terdapat bisul dan menyebar kebagian tubuh lain
S = Severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) : 5
T = Time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) : Hilang timbul
2) Rasa ingin pingsan/pusing ( ) tidak ada ( ) ada
3) Sakit kepala : Lokasi nyeri (Tidak ada)
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi)
5) Kejang () tidak ada ( ) ada
6) Mata : penurunan penglihatan () tidak ada
7) Pendengaran : penurunan pendengaran () tidak ada ( ) ada
8) Epistaksis : () tidak ada ( ) ada
 b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : () Komposmentis, ( ) Apatis. ( ) Somnolen, ( ) Spoor, ( ) Koma
2) Skala koma glasgow (GCS) :
Respon membuka mata (E) 4
Respon motorik (M) 6
Respon verbal (V) 5
3) Terorientasi/disorientasi :
Waktu : Terorientasi
Tempat : Terorientasi
Orang : Terorientasi
4) Persepsi sensori :
Ilusi : Tidak ada
Halusinasi : Tidak ada
Delusi : Tidak ada
Afek ............................... jelaskan ......................................
5) Memori :
Saat ini : Ny. E dapat mengenali keluarganya
Masa lalu : Ny,. E cukup mampumengiingat kejadian dimasa lalu
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran ( ) tidak ada ( ) ada
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : Ka/Ki:
(Isokor)
Ukuran pupil: ± 3mm/ ± 3 mm
8) Fascial drop ................................................................... Postur .............................................................................................
Reflek ............................................................................................................................................................................................
9) Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada () ada, menjaga area sakit
10) Respon Emosional: Tidak ada . Penyempitan fokus (Tidak ada)

Masalah Keperawatan :

Nyeri Kronis

9. Keamanan
a. Gejala (Subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan : Tidak ada
3) Makanan : Tidak ada
4) Faktor lingkungan :
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : () tidak ada ( ) ada, jelaskan
b) Riwayat transfusi darah : Tidak ada
c) Riwayat adanya reaksi transfusi
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : () tidak ada ( ) ada, sebutkan
6) Riwayat cidera () tidak ada ( ) ada, sebutkan
7) Riwayat kejang ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
 b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh:36,8 0C
2) Diaforesis
3) Integritas jaringan
4) Jaringan parut () tidak ada ( ) ada, jelaskan
5) Kemerahan pucat ( ) tidak ada ( ) ada, disekitar luka
6) Adanya luka : luas±4cm dibeberapa tempat Kedalaman : ± 1-1,5 cm
Drainase prulen tidak ada drainase

Peningkatan nyeri pada luka :nyeri saat dibersihkan/ disentuh

7) Ekimosis/tanda perdarahan lain
8) Faktor resiko : terpasang alat invasive ( ) tidak ada () ada, jelaskan
Terpasang IVFD Futrolit
9) Gangguan keseimbangan ( ) tidak ada () ada, jelaskan
Ny. E tidak dapat duduk ataupun bangun dari tempat tidur, hanya mampu miring kanan/kiri

10) Kekuatan umum lemah. Tonus otot (kurang). Parese ()

Masalah Keperawatan :

Risiko Infeksi

10. Seksual dan Reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual: Ny. Emengatakan fungsi seksual penting dalam pernikahan
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi
(fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)
Tidak ada
3) Permasalahan selama aktivitas seksual ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
4) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
Ny. E tidak mengalami disminore saat menstruasi
b) Riwayat kehamilan
G2P0A0
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal IVA Test
Tidak ada
d) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal Pap Smear Test
Tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis
Tidak dikaji
2) Kutil genital, lesi
Tidak dikaji

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

 11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping
a. Gejala (subyektif)
1) 1 Faktor stres: Tidak ada karena saat ini Ny. E menerima penyakitnya
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu): dibantu oleh suami dan keluarganya
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan masalah, mencari pertolongan/berbicara
dengan orang lain, makan, tidur, minum obat- obatan, marah, diam, dll)
Ny. E bercerita dengan keluarganya saat memiliki banyak masalah

4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya

Sekarang berobat ke fasyankes

5) Perasaan cemas/takut : () tidak ada ( ) ada, jelaskan

6) Perasaan ketidakberdayaan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
7) Perasaan keputusasaan () tidak ada ( ) ada, jelaskan
8) Konsep diri
a) Citra diri :
Ny. E merasa dirinya orang yang baik, perduli dan disayangi oleh banyak orang

b) Ideal diri :
Ny. E mengatakan senang menjadi PNS dan juga Ibu Rumah Tangga

c) Harga diri :
Ny. E merasa disayangi dan dihargai oleh keluarganya

e) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :

Tidak ada perasaan perubahan identititas

f) Konflik dalam peran :

Tidak ada konflik, Ny. E seorang ibu bagi anaknya yang selalu perhatian dan merawat anaknya serta
keluarganya.

b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : () tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah
Tidak ada perubahan respon fisiologis

Masalah Keperawatan :
Tidak Ada

12. Interaksi Sosial

a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh
Suami dan keluarga
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
Keluarganya
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara, pasangan, () tidak
ada ( ) ada, sebutkan .........................................................................
Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : () tidak ada ( ) ada Sebutkan

b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : ( √) jelas, ( ) tidak jelas

2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan

Tidak ada

3) Penggunaan alat bantu bicara

Tidak ada

4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi

Tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain
Ny. E dapat berkomunikasi secara verbal dengan keluarga maupun perawat

6) Perilaku menarik diri : (√ ) tidak ada ( ) ada

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

13. Pola Nilai Kepercayaan dan Spiritual
a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien: anak dan suami

2) Perasaan menyalahkan tuhan : (√ ) tidak ada ( ) ada

3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam : beribadah dan
berdoa di Gereja bersama keluarga. Frekuensi :1-2x seminggu

4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat : Ny. Hanya berdoa saja di
tempat tidur selama dirawat

5) Pemecahan oleh pasien: dibantu oleh keluarga dan mendatangkan rohaniawan

6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan kesehatan (√)
tidak ada ( ) ada
7) Pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani :
(√ ) tidak ada ( ) ada

b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku: Tidak ada
2) Menolak pengobatan ( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : (√) tidak ada ( ) ada , jelaskan
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan (√) tidak ada ( ) ada

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

OBAT- OBATAN :

Kandungan/ Bentuk/ Dosis/ Rute/Cara

Nama Obat Kekuatan

Isi Obat Sediaan Aturan Pakai Pemberian

Antibiotik
Ceftriaxone sefalosforin vial 2x1 gr IV

Santagesik Metamizole sodium Ampul 3x 2mg IV

Albumin 25 % IV

D40 % IV

IV

Futrolit
Data penunjang :

1. Laboratorium
HASIL PEMERIKSAAN

JENIS
PEMERIKSAAN NILAI
NO
NORMAL

TGL TGL TGL TGL

28/10… 29/10… 30/10… 31/10 .. TGL …

1. HEMATOLOGI:

Leukosit 15,15 23,1 16,32 4,8-10,8 10^3

Eritrosit 3,44 2,92 3,34 4,2-5,4 10^6

Hemoglobin 9,9 8,4 9,3 12-16 gr/dl

Hematokrit 29,7 25,3 28,8 37-54%

PLT 80 65 41 150-450 10^3

LED 7 - - <15 mm/jam

KIMIA KLINIK

2. Albumin 2,3 3,5-5,5 gr/dl

GDS 70 70-140 mg/dl

Natrium 140 135-155 mmol/L

Kalium 4,4 3,6-5,5 mmol/l

Klorida 110 98-108 mmol/L

HEMOSTASIS

APTT Pasien 39,3 24-36 detik

3.
PT Pasien 21,4 10,8-14,4 detik

INR 1,97 -
2. Pemeriksaan Diagnostik (EKG, X-Ray, USG , CT-Scan, dll)
a. Foto abdomen 3 posisi kesannya meteorismus, acites
b. Foto thorax: susp. Efusi pleura

Data ini didapat dari Ny. E dan Ny. S

Hari/Tanggal / jam: Senin, 28-10-2019

Yang Melakukan Pengkajian.

Kelompok 3
DATA FOKUS
Data subjektif :

- Ny. E mengatakan memiliki bisul dipantat sejak ± 3 minggu sebelum masuk RS

- P: nyeri pada bisul bila disentuh atau dilakukan pergerakan
Q: seperti ditusuk tusuk
R: Nyeri pada bisul dan luka dipantat
S: SN = 5
T: Hilang timbul

- Ny. E mengatakan merasa mual apabila makan agak banyak

- Ny. E mengatakan selera makan berkurang
- Ny. E mengatakan sulit menggerakkan tangan dan kakinya

Data objektif

- Terdapat kelainan ekstremitas (edma pitting +3), kulit ikterik, turgor kurang
- Terdapat luka. P = 2 cm, D= 4 cm, warna dasar luka kuning, tipe eksudate pus,
terdapat Goa (undermining), tepi luka tidak menyatu dengan dasar luka

- Adanya tanda-tanda infeksi (tercium odhor), terdapat dekubitus

- Penilaian skor dekubitus menunjukkan risiko tinggi (skor 12)
- Ny. E mengalami penurunan BB selama 6 bulan terakhir dari 74kg menjadi 42kg
(penurunan BB ±32kg)

- Diet bubur
- Aktivitas dibantu keluarga seperti BAB, BAK, menggunakan pampers, mika miki, dan berpakaian
- Ny. E terlihat meringis sesekali saat di mika/miki dan saat lukanya dirawat dan meng “aduh”
- Terdapat hemoroid Grade A pada anus
- Ny. E terlihat sesekali terkejut saat lukanya disentuh
- Terdapat penurunan kekuatan otot
- Pergerakan sendi terbatas
- HB: 9,9 g/dl
- Leukositt: 15.500 µ/L

Data ini didapat dari Ny. E dan Ny. S

Hari/Tanggal / jam: Senin, 28-10-2019

Yang Melakukan Pengkajian.

Kelompok 3
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. E Jenis/Umur : Perempuan / 46 th

Dx. Medis : Fistula Perianal Ruangan/Kamar : Cempaka / 02

+ Ca Rectosigmoid

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: - Ny. E mengatakan memiliki bisul Faktor Mekanik Gangguan Integritas

dipantat sejak ± 3 minggu yang lalu (kerusakan jaringan) Kulit/Jaringan
P : Nyeri pada bisul jika dilakukan (D.0129)
pergeseran / disentuh
Q : seperti di iris
R : pada luka dibokong
S : skala 5
T : hilang timbul
DO : - Terdapat edema pada ekstremitas
pitting edema + 3, terdapat luka
dengan warna dasar kuning
- Terdapat undermining (Goa) tepi
luka tidak menyatu dengan dasar
luka, derajat luka 3
- Tepi luka kemerahan, cairan
berupa pus dan slough

DS: - Ny. E mengatakan memiliki bisul Infiltrasi Tumor Nyeri Kronis

dipantat (D.0078)
P : Nyeri pada bisul jika dilakukan
pergeseran / disentuh
Q : seperti teriris
R : pada luka dipantat (bisul)
S : skala 5
T : hilang timbul
DO: - Ny. E terlihat meringis saat
dimika / miki dan saat lukanya
dirawat dan meng”aduh”
- Ny. E terlihat meringis sesekali
saat di mika/ miki dan saat
lukanya disentuh berusaha
menghindar
- Aktivitas Ny. E dibantu oleh
keluarga seperti makan, mandi,
BAK, BAB dan berpakaian

DS: - Ny. E menyatakan merasa mual

Peningkatan Metabolisme Defisit Nutrisi
apabila makan agak banyak
(D.0019)
- Ny. E mengatakan selera makannya
berkurang
DO: - Ny. E mengalami penurunan BB
selama 6 bulan terakhir dari74 kg
menjadi 42 kg (penurunan BB 32
kg)
- IMT: 17,2 (Kurus)
- Ny. E mendapat diit bubur
- Perkusi pada abdomen terdengar
 hypertimpani
Penurunan Kekuatan Otot Gangguan Mobilitas Fisik
DS: - Ny. E mengatakan sulit (D.0054)
menggerakkan tangan dan kakinya
DO: - Aktivitas Klien dibantu oleh
keluarganya untuk BAB, BAK,
mika/miki, mandi, dan
berpakaian
- Kekuatan otot menurun
- , pergerakan sendi bebas

DS: - Ny. E mengatakan memiliki bisul Faktor Risiko: Risiko Infeksi

dipantat sejak ± 3 minggu yang Ketidakadekuatan Pertahanan Tubuh (D.0142)
lalu Pimer (Kerusakan Integitas Kulit)
DO: - Terdapat luka, sekitar luka Dan Sekunder (Penurunan HB)
kemerahan dan edema, berbau,
ada dekubitus
-HB : 9,9 gr/dl Tanggal 28/10/19
-Leukosit 15.500 µ/L (4.500-10.500
µ/L) Tanggal 28/10/19
 DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: - Keluarga Ny. E mengatakan Penurunan Energi Pola Napas Tidak Efektif
(D.0005)
bahwa Ny. E sesak

DO: - RR: 25x/menit, SpO2: 96%

- Terlihat penggunaan otot bantu

Napas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH KOLABORATIF

Nama Pasien : Ny. E Jenis/Umur : Perempuan / 46 th

Dx. Medis : Fistula Perianal Ruangan/Kamar : Cempaka / 02

+ Ca Rectosigmoid

No Tgl Paraf Diagnosa Keperawatan/ Tgl Paraf

Ditemukan Nama Masalah Kolaboratif Teratasi Nama
2. 28/10/19 Kel 3 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d Faktor
Mekanis (D.0129)

3. 28/10/19 Kel 3 Nyeri Kronis b.d Infiltrasi Tumor

(D.0078)

4. 28/10/19 Kel 3 Defisit Nutrisi b.d Faktor Psikologis(Keengganan

untuk makan) (D.0019)

5. 28/10/19 Kel 3 Gangguan Mobilitas Fisik Nyeri dan

Ketidakbugaran Fisik (D.0054)

6. 28/10/19 Kel 3 Risiko Infeksi dengan Faktor Risiko:

Ketidakadekuatan Pertahanan Tubuh Pimer
(Kerusakan Integitas Kulit) Dan Sekunder
(Penurunan HB)
(D.0142)

7. 29/10/19 Kel 3 Pola Napas Tidak Efektif b.d Penurunan Energi

(D.0005)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. E Jenis/Umur : Perempuan / 46 th

Dx. Medis : Fistula Perianal Ruangan/Kamar : Cempaka / 02

+ Ca Rectosigmoid

Hari Tgl
Jam Diagnosa Tujuan & Paraf
INTERVENSI
Keperawatan Kriteria Hasil Nama

Senin, Gangguan Integritas kulit dan jaringan Perawatan Luka

28/10/19 integritas Setelah dilakukan asuhan 1.1 Monitor karakteristik luka
kulit//jaringan keperawatan 3 x 24 jam 1.2 Monitor tanda-tanda infeksi
diharapkan integritas kulit dan 1.3 Lepas balutan secara perlahan
jaringan dapat meningkat 1.4 Bersihkan dengan cairan NaCl
dengan kriteria hasil : atau nontoksik, sesuai
- Kerusakan jaringan 3 kebutuhan
- Nyeri 3 1.5 Bersihkan jaringan nekrotik
1.6 Berikan salep yang sesuai ke Kel 3
- Kemerahan 3
kulit/lesi, jika perlu
- Perdarahan 3
1.7 Pertahankan teknik steril saat
Keterangan skala :
melakukan perawatan luka
6 Meningkat
1.8 Ganti balutan sesuai jumlah
7 Cukup meningkat exudate
8 Sedang 1.9 Jadwalkan perubahan posisi
9 Cukup menurun setiap 2 jam atau sesuai kondisi
10 Menurun pasien
1.10 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
1.11 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

Nyeri Kronis Manajemen Nyeri

Tingkat Nyeri 11. Identifikasi lokasi,
Setelah dilakukan asuhan karakteristik, durasi, frekuensi,
keperawatan 3 x 24 jam kualitas, intensitas nyeri
diharapkan tingkat nyeri 12. Identifikasi skala nyeri
menurun dengan kriteria hasil: 13. Identifikasi respons nyeri non
- Keluhan nyeri 4 verbal
- Meringis 4 14. Identifikasi faktor yang
Keterangan skala : memperparah dan
6. Meningkat meringankan nyeri
7. Cukup meningkat 15. Identifikasi pengaruh nyeri
8. Sedang pada kualitas hidup
9. Cukup menurun 16. Kontrol lingkungan yang
10. Menurun memperberat rasa nyeri (mis. Kel 3
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
17. Fasilitasi istirahat dan tidur
18. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 19. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
20. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Gangguan Dukungan Mobilisasi

Mobilitas Fisik Mobilitas Fisik 7. Identifikasi adanya nyeri atau
Setelah dilakukan asuhan keluhan fisik lainnya
keperawatan 3 x 24 jam 8. Identifikasi toleransi fisik
diharapkan mobilitas fisik melakukan pergerakan
meningkat dengan kriteria
9. Fasilitasi melakukan pergerakan
hasil :
jika perlu
- Pergerakan ekstremitas 3 10. Libatkan keluarga u/membantu
- Kekuatan otot 3 pasien untuk meningkatkan
- Nyeri 4 pergerakan Kel 3
- Gerakan terbatas 3 11. Jelaskan tujuan dan prosedur
- Kelemahan fisik 3 mobilisasi
Keterangan skala : 12. Ajarkan mobilisasi sederhana
6. Menurun yang harus dilakukan (mis.
7. Cukup menurun Duduk di tempat tidur, duduk di
8. Sedang sisi tempat tidur, pindah dari
9. Cukup meningkat tempat tidur ke kursi)
10.Meningkat
Defisit Nutrisi
Manajemen Nutrisi
Status Nutrisi 8. Identifikasi status nutrisi
Setelah dilakukan asuhan 9. Identifikasi alergi dan
keperawatan 3 x 24 jam intoleransi makanan
diharapkan status nutrisi 10. Identifikasi perlunya
membaik dengan kriteria hasil: penggunaan selang nasogastrik
- Berat badan 3 11. Monitor berat badan Kel 3
- Frekuensi makan 3 12. Monitor hasil pemeriksaan
- Nafsu makan 3 laboratorium
- Membran mukosa 3 13. Lakukan oral hygiene sebelum
Keterangan skala : makan, jika perlu
6. Memburuk 14. Ajarkan diet yang diprogramkan
7. Cukup memburuk
8. Sedang
9. Cukup membaik
10.Membaik
Risiko Infeksi
Pencegahan Infeksi
Tingkat infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
Setelah dilakukan asuhan lokal dan sistemik
keperawatan 3 x 24 jam 2. Batasi jumlah pengunjung
diharapkan tingkat infeksi dapat
3. Berikan perawatan kulit
menurun dengan kriteria hasil :
4. Cuci tangan sebelum dan
- Kemerahan 3
setelah kontak dengan pasien
- Nyeri 3 dan lingkungan pasien
- Bengkak 3 5. Pertahankan teknik aseptik pada Kel 3
- Cairan berbau busuk 3 pasien berisiko tinggi
- Kadar sel darah putih 3 6. Jelaskan tanda dan gejala
Keterangan skala : infeksi
6. Meningkat
7. Cukup meningkat 7. Ajarkan cara cuci tangan yang
8. Sedang benar
9. Cukup menurun 8. Anjurkan untuk meningkatkan
10. Menurun asupan nutrisi
Hari Tgl
Jam Diagnosa Tujuan & Paraf
INTERVENSI
Keperawatan Kriteria Hasil Nama

Selasa, Pola Napas Tidak Pola Napas Manajemen Jalan Napas

29/10/19 Efektif Setelah dilakukan asuhan 6. Monitor pola napas (frekuensi,
keperawatan 3 x 24 jam kedalaman, usaha napas)
diharapkan pola napas menjadi 7. Monitor bunyi napas tambahan
efektif dengan kriteria hasil : (mis. Gurgling, whezzing,
- Dispnea 3 ronkhi kering)
- Penggunaan otot 3 8. Posisikan semi-Fowler atau
bantu napas Fowler
Keterangan skala : 9. Berikan minum hangat
Kel 3
6. Meningkat 10. Berikan oksigen, jika perlu
7. Cukup meningkat Manajemen Energi
8. Sedang 1. Identifikasi gangguan fungsi
9. Cukup menurun tubuh yang mengakitbatkan
10.Menurun kelelahan
- Frekuensi napas 3 2. Identifikasi lokasi dan
Keterangan skala : ketidaknyaman selama
6. Memburuk melakukan aktivitas
7. Cukup memburuk 3. Anjurkan tirah baring
8. Sedang
9. Cukup membaik
10.Membaik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. E Jenis Kelamin/Umur : Perempuan/46 th
Dx. Medis : Fistula Perianal Ruangan/Kamar
Ca Rectosigmoid
Hari
Implementasi Keperawatan
Tanggal
Jam
Senin, 5.4 Mencuci tangan sebelum dan
28-10- sesudah kontak dengan pasien dan
2019 lingkungan pasien
8.00
8.00 1.1 Monitor Karakteristik luka
1.3 Melepas Balutan secara perlahan
1.4Membersihkan luka dengan cairan
NaCl
1.5Membersihkan jaringan nekrotik
1.6Memberikan salep yang sesuai
1.7Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
1.8Mengganti balutan sesuai jumlah
exudate
1.9 Mengajurkan kepada untuk
melakukan perubahan posisi setiap
2 jam atau sesuai kondisi pasien
8.30 1.2 Mengkaji Tanda-tanda infeksi
5.1 Memonitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
1.10 Menjelaskan tanda gejala infeksi
8.40 2.1 Menanyakan Karakteristik nyeri,
: Cempaka / 02
Evaluasi Paraf
(Proses/Formatif) Nama
S:-
O: Perawat mencuci tangan dengan
handwash
S: Ny. E mengatakan terdapat luka
bisul di bokongnya sejak ± 3
minggu yang lalu
O: - Terdapat edema pada
ekstremitas pitting edema + 3,
terdapat luka dengan warna
dasar kuning
- Terdapat undermining (Goa)
tepi luka tidak menyatu dengan
dasar luka, derajat luka 3. Tepi
luka kemerahan, cairan berupa
pus dan slough, terdapat bau
pada luka.
- Balutan primary bactigras,
secondary kassa steril, plaster
oclusive
S: -
O: Terdapat edema, exudat
purulent (pus) disertai kotoran
dan sekitar luka berwarna
kemerahan, tidak ada demam T
= 36,50C
S: pasien dan keluarga mengatakan
memahami penjelasan perawat
O: pasien dan keluarga mampu
mengulangi penjelasan perawat
S: P: Bisul di bokong, saat disentuh
 durasi frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2.3 Melihat respon nyeri non verbal
2.4 Identifikasi faktor yang
memperparah dan meringankan
nyeri
8.45 15. Identifikasi status nutrisi
4.3 Mengukur berat badan
4.2 Menanyakan adanya alergi dan
intoleransi makanan
8.50 3.1 Menanyakan adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
3.2 Mengkaji toleransi fisik dalam
melakukan pergerakan
8.55 5.2 Membatasi jumlah pengunjung
5.7 Mengajarkan keluarga dan
pengunjung Cara cuci tangan 6
langkah
atau di tergesek
Q: Seperti Diiris
R: Pada luka di bokong
S: Skala 5
T: Hilang timbul
O: - Ny. E terlihat meringis saat
dimika / miki dan saat lukanya
dirawat dan meng”aduh”
- Ny. E terlihat meringis sesekali
saat di mika/ miki dan saat
lukanya disentuh berusaha
menghindar
Aktivitas Ny. E dibantu oleh
keluarga seperti makan, mandi,
BAK, BAB dan berpakaian
S: - Ny. E menyatakan merasa
mual apabila makan agak
banyak
- Ny. E mengatakan selera
makannya berkurang
O: - Ny. E mengalami penurunan
BB selama 6 bulan terakhir
dari74 kg menjadi 42 kg
(penurunan BB 32 kg)
- IMT: 17,2 (Kurus)
- Ny. E mendapat diit bubur
- Perkusi pada abdomen
terdengar hypertimpani
S: Keluarga mengatakan pasien
tidak memiliki alergi obat dan
makanan
O: -
S: - Ny. E mengatakan sulit
menggerakkan tangan dan
kakinya
O: - Aktivitas Klien dibantu oleh
keluarganya untuk BAB, BAK,
mika/miki, mandi, dan
berpakaian
4 4
- Kekuatan otot menurun
3 3
- Rentang gerak terbatas
S: Keluarga mengatakan
memahami penjelasan perawat
O: Keluarga mampu
mempraktikkan ulang cara
 5.8 Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan asupan nutrisi
9.00 3.3 Membantu Ambulasi pasien
Senin, 5.4 Mencuci tangan sebelum dan
28-10- sesudah kontak dengan pasien dan
2019 lingkungan pasien
15.30
3.3 Membantu Ambulasi pasien
15.50 2.7 Menganjurkan pasien untuk istirahat S: -
4.7 Menjelaskan diiet yang
diprogramkan pasca operasi
17.30 2.2 Mengajarkan teknik non-
farmakologis napas dalam
2.10 Melakukan kolaborasi injeksi
santagesik 1gr
19.05 4.5 Memonitor hasil pemeriksaan
laboratorium
20.00 4.1 Mengkaji Pemulihan pasca operasi S: Pasien mengatakan sudah
21.00 2.2 Menanyakan skala nyeri
2.3 Melihat respon nyeri non-verbal
5.1 Memonitor tanda dan gejala infeksi S: -
lokasi operasi
Senin 28- 5.4 Mencuci tangan sebelum dan
10-2019 sesudah kontak dengan pasien dan
21.00 lingkungan pasien
1.11 Memberikan injeksi Antibiotik
Ceftriaxone 1 gr
mencuci tangan 6 langkah.
S: -
O: Pasien diantar ke ruang OK,
operasi colostomy, Debridement
S:-
O: Perawat mencuci tangan dengan
handwash
S: -
O: Pasien dijemput dari ruang OK,
KU lemah, kesadaran CM
GCS:15
O: Pasien post op colostomy,
S: keluarga memahami penjelasan
perawat
O: Paien dipuasakan sampai
peristaltik usus kembali normal,
dan muncul flatus
S: -
O: - Pasien mampu
mendemonstrasikan teknik
napas dalam
- Pasien terlihat sedikit tengan
S: -
O: Obat di injeksikan via IV, tidak
ada reaksi alergi
S: -
O: Leukosit 13.9, Hb 8.7, Ht 25%,
PLT 60, Alb 2.3
mengeluarkan flatus
O: Bising usus 12 kali permenit,
pasien diberhentikan puasa
pasca operasi.
S: Nyeri nya masih terasa skala 5
O: Pasien sesekali terlihat meringis
O: Tidak ada tanda-tanda
kemerahan, panas, nyeri,
bengkak pada lokasi operasi
S:-
O: Perawat mencuci tangan dengan
handwash
S: -
O: Obat diinjeksikan via IV, tidak
ada reaksi alergi
 3.3 Membantu pergerakan pasien
3.6 Mengajarkan mobilisasi sederhana
di tempat tidur
1.9 Membantu perubahan posisi tiap 2
jam
2.2 Menanyakan skala nyeri
2.3 Melihat respon nyeri non-verbal
2.6 Mengatur suhu ruangan untuk
meningkatakan rasa nyaman
2.7 Menganjurkan pasien untuk istirahat
6.00 2.2 Menanyakan skala nyeri
2.3 Melihat respon nyeri non-verbal
2.9 Menganjurkan pasien untuk latihan
napas dalam
EVALUASI KEPERAWATAN
S: Keluarga mengatakan
memahami penjelasan perawat
O: - Pasien diajarkan melakukan
ROM
- Dilakukan Mika-miki tiap 2
jam, pasien mengeluh nyeri
saat mika mikir
S: Nyeri nya masih terasa skala 5
O: Pasien sesekali terlihat meringis
S:-
O: Suhu ruangan diatur 22oC di
malam hari
S: Nyeri nya sedikit berkurang
O: - Pasien sesekali terlihat
meringis
- Pasien mengatakan semalam
kesulitan untuk tidur
 Hari No.
Tanggal Diagnosa Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan Paraf
Jam Keperawatan
Senin, I S = keluarga Ny.E mengatakan bisul dibersihkan Kel. 3
28/10/19 diruang operasi tadi siang
O=
- Ny.E post debridement hari pertama
- Terdapat luka pada bokong yang tertutup
bersih
- Pada balutan tidak ada perdarahan dan
rembesan
- Tidak ada hematoma dan bau tidak sedap
- Terdapat nyeri terlebih jika bergerak
A = masalah gangguan integritas kulit teratasi
sebagian
P = lanjutkan intervensi :
1.1 monitor karakteristik luka
1.2 monitor tanda-tanda infeksi
1.3 lepas balutan secara perlahan
1.4 bersihkan dengan cairan NaCl atau
nontoksik sesuai kebutuhan
1.5 bersihkan jaringan nekrotik
1.6 berikan salep yang sesuai ke lesi/kulit, jika
perlu
1.7 pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
1.8 ganti balutan sesuai jumlah exudates
1.9 jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
1.10 jelaskan tanda dan gejala infeksi
1.11 kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu
II S = Ny. E mengatakan nyeri pada daerah bokong Kel. 3
Pengkajian nyeri :
P : nyeri pada bisul jika disentuh maupun saat
bergerak
Q : seperti diiris
R : Luka bokong
S : 5 (Numberic Pain Rating Scale)
T : Hilang timbul
O=
- Ny.E post debridement hari pertama
- Terdapat luka pada bokong
- KU : lemah, Kesadaran : CM
- TTV :
TD : 130/80 mmHg, N : 78x/ menit, RR:
18x/menit, T : 36,2 C
- Pasien meringis jika nyeri timbul
- Pasien diberikan analgetik iv
- Skala nyeri turun dari nyeri berat ke nyeri
 sedang
A = masalah nyeri teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi :
2.1 identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2.3 identifikasi respons nyeri non verbal
2.7 fasilitasi istirahat dan tidur
2.9 ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
III S= Kel. 3
- Ny.E mengatakan dirinya merasa mual
- Keluarga Ny.E mengatakan Ny.E tidak mau
makan dan minum sedikit
O=
- BB turun >10kg (32kg)
- KU : lemah
- Ny. E tidak menghabiskan diit yang
diberikaan
- Bibir terlihat pucat dan kering, lidah terihat
kotor
- BU : 12x/ menit
A = masalah deficit nutrisi belum teratasi
P = lanjutkan intervensi
4.3 identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
4.5 monitor hasil pemeriksaan laboratorium
4.6 lakukan oral hygiene sebelum makan,
jika perlu
4.7 ajarkan diet yang diprogramkan

IV S = keluarga Ny. E mengatakan Ny.E susah untuk Kel. 3

duduk, hanya bisa miring kanan dan kiri
O=
- Aktivitas Ny.E dibantu oleh keluarganya
(Makan, mandi, BAB, BAK, mika/miki dan
berpakaian)
- KU: lemah, Ny. E merasa nyeri jika
bergerak
- Kekuatan otot :
5 5
4 4
A = masalah gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P = lanjutkan intervensi :
3.1 identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
3.3 Fasilitasi melakukan pergerakan jika
perlu
3.4 libatkankeluarga untuk membantu pasien
meningkatkan pergerakan
3.5 jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
V S = keluarga Ny.E mengatakan bisul dibersihkan Kel. 3
diruang operasi tadi siang
O=
- Ny.E post debridement hari pertama
- Terdapat luka pada bokong yang tertutup
bersih dan tidak terlihat perdarahan maupun
rembesan
- Pasien terpasang IVFD dan kateter
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Hb 9,9 gr/dl dan Leukosit 15.500 µ/L
(28/10/19)
A = masalah resiko infeksi belum teratasi
P = lanjutkan intervensi :
5.1 monitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistemik
5.2 batasi jumlah pengunjung
5.3 berikan perawatan kulit
5.4 cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
5.5 pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
5.6 jelaskan tanda dan gejala infeksi
5.8 anjurkan untuk meningkatkan asupan
nutrisi