Nama:

Umur:

Jenis kelamin:

Pekerjaan orang tua:

Suku:

1. Apakah anda anak kos?

a. Ya (lanjut ke semua pertanyaan)
b. Tidak
2. Apakah anda makan 3 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah setiap makan anda memakan makanan lengkap(nasi, lauk dan sayur)?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda memiliki kebiasaan sarapan pagi?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda selalu makan siang?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda selalu makan malam?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda memasak makanan sendiri?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda memakan mie instan sekitar 3 kali dalam seminggu?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda biasanya memakan mie dengan nasi?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda sering makan makanan warung?
a. Ya
b. Tidak