SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon

Taruna/Taruni Pola Reguler pada perguruan tinggi di lingkungan Kementerian
Perhubungan Tahun Akademik 2019/2020 dan sanggup dikeluarkan apabila
terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi
persyaratan pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............. ,............................. 2019

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

( ) ( )