ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

DENGAN OKSIGENASI DI RUANG PARU

RSUD ULIN BANJARMASIN

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn S
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Sungai Musang, Kalimantan Selatan
No. Medical Record : 1-39-XX-XX
Tanggal Masuk : 06 Desember 2018
Tanggal Pengkajian :12 Desember 2018
Diagnosa Medis :

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ibun
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan klien : Saudara (Ipar klien)
Alamat : Sei Musang
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas. Sesak nafas tersebut dirasakan hilang
timbul. Serta keluarga klien mengatakan klien mengalami batuk
berdarah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Istri Klien mengatakan 4 bulan yang lalu klien mengalami sesak
nafas, namun klien dan keluarga hanya menganggap klien baik-baik
saja dan menganggap klien hanya keracunan biasa, karena klien
sering meminum obat Bodrex dengan dosis yang banyak, 3 tablet
bodrex disertai meminum minuman bersoda. Pada hari jum’at
tanggal 06 Desember 2018 klien mengalami sesak nafas semakin
parah disertai nyeri dada. Sehingga klien langsung di rujuk ke
Rumah Sakit Ulin Banjarmasin, klien pun akhirnya di bawa ke IGD
dan diagnosa medis SOB, Hemopli + CAP.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Istri klien mengatakan, klien belum pernah dirawat inap di Rumah
Sakit sebelumnya, tetapi pada tahun 2017 klien pernah di bawa ke
puskesmas dengan diangnosa penyakit TB Paru, Keluarga klien
mengatakan klien mengalami sesak napas dan tidak bisa beraktivitas
lagi selama 4 bulan sebelum masuk Rumah Sakit.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua klien tidak pernah memiliki penyakit yang serius dan klien
tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
 5. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Klien

: Perempuan

: Tinggal serumah

: Hubungan keluarga
D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit

.
1. Nutrisi
a. BB dan TB BB : 65 Kg BB : 63 Kg
TB : 160 cm TB : 160 cm
b. Diet
c. Kemampuan
 Mengunyah Mandiri Mandiri
 Menelan mandiri Mandiri

d. Frekuensi 3x/hari dengan 3x/hari dengan

porsi 1 piring porsi tidak tentu
terkadang hanya
beberapa sendok

2. e. Makanan yang Makanan yang Makanan yang

menimbulkan alergi berminyak dan berminyak dan
pedas pedas
f. Makanan yang disuka - -
Cairan
a. Intake
 Oral
 Jenis
 Jumlah.. cc/hari
 Bantuan
total/sebagian
 Intravena
  Jenis
 Jumlah
 Output
 Jenis
 Jumlah..cc/hari
3. Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x/hari -
 Warna Berwarna
kuning dan
lembek

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

keluhan keluhan

 Bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan

Sebagian

b. BAK
3-4x/hari 1-2x/hari
 Frekuensi
Kuning Kuning
 Warna
- -
 Jumlah
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan
keluhan keluhan

Mandiri Mandiri
 Bantuan total/sebagian

4. Istirahat Tidur
a. Mulai tidur Pukul 22-00 Tidak menentu
b. Lama tidur 6-7 jam Tidak menentu
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada
d. Gangguan tidur Tidak ada Sesak napas dan
batuk
 e. Kebiasaan sebelum tidur - -

5. Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi, bantuan 2 x/hari dengan Hanya diseka
total/ sebagian) cara mandiri. dengan bantuan
sebagian

b. Gosok Gigi (Frekuensi) 2 x/hari dengan -

mandiri

c. Cuci rambut 1 x/hari dengan -

cara mandiri

d. Gunting Kuku Jika kuku Jika kuku terasa

terasa panjang panjang dan
dengan cara
mandiri
e. Ganti pakaian (frekuensi 2 Kali sehari 1 atau 2 hari
perhari) dengan mandiri sekali dengan
bantuan total.
6. Aktivitas
a. Mobilitas Fisik Madiri Dibantu sebagian
seperti ingin ke
kamar mandi

b. Olahraga Istri klien -

mengatakan
klien jarang
berolahraga,
karena klien
 lebih senang
bekerja.
c. Rekreasi Jika ada waktu -
luang klien
hanya
menonton tv
dirumah
E. Data Psikologi, Sosial dan Spiritual
1. Aktivitas dan latihan
Di rumah : Klien dapat melakukan aktivitas dengan baik,
istirahat yang cukup.
Di RS : Klien kadang duduk dan berbaring di tempat tidur,
Skala aktivitas : 0 (Mandiri).
Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan penggunaan alat
3 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
4 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain dan
peralatan
5 : Sangat tergantung dan tidak dapat berpartisipasi dalam
perawatan

2. Istirahat dan tidur

Di rumah : Klien bisa tidur dengan nyaman jam.
Di RS : Klien kadang terbangun saat sesak napas dan batuk

3. Personal hygine
Di rumah : Klien mandi 2x/hari, sikat gigi 2x/hari dan potong
kuku bila merasa panjang.
Di RS : Selama di RS klien belum mandi hanya diseka.

4. Nutrisi
Di rumah : Klien makan sering dan banyak dan tidak ada
kesulitan menelan.
Di RS : Selama di RS klien tidak ada keluhan dan
memakan makanan yang diberikan oleh pihak RS

5. Eliminasi
Di rumah : Klien sering BAK. BAB normal dan lancar.
Di RS : Selama di RS klien mengatakan BAK 1-2x dan
BAB 1x sehari tidak ada darah yang keluar.

6. Seksual
 Selama anamnesa klien mengatkan tidak ada masalah dengan
seksualitasnya.

7. Psikososial
Klien menerima keadaan saat ini dan berharap cepat sembuh dan
bisa pulang ke rumah, klien ditemani istri, saudara perempuan dan
kaka iparnya.

8. Spiritual
Klien beragama islam dan keluarga selalu berdoa agar klien cepat
sembuh.

F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Pada saat pengkajian pada tanggal 12 November 2018 pukul 22.00
WITA klien tampak sesak nafas, batuk berdahak dan gelisah.
GCS : (E= 4, V= 5, M=6) Compos mentis
Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/menit
R :27 x/menit
T : 36, 5 derajat celcius
SPO2 : 90 %
TB : 160 cm
BB : 63 kg

2. Kepala dan rambut

Kepala :
 Bentuk
Bulat, tidak ada benjolan atau pembengkakan.
 Ubun-ubun
Simetris.
 Kulit kepala
Bersih, tidak ada iritasi.

Rambut :
 Penyebaran dan keadaan rambut
Rambut ikal, sedkit kusam dan penyebaran merata

 Bau
Rambut tidak bau tan tidakberaroma
Warna kulit
Keadaan umum kulit klien tampak kering, integritas kulit baik,
tekstur kering, turgor kulit klien 2 detik, warna kulit klie sawo
matang, tidak terdapat kelainan pada kulit.

Mata:
 Kelengkapan dan kesimetrisan
Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal.
 Palpebra
Tidak ptosis
 Konjungtiva dan scelera
Konjungtiva tidak anemis, scelera tidak iktrik.
 Pupil
Isokor, reflex cahaya +/+
 Cornea dan iris
Pengapuran katarak (-), oedema (-), tanda peradangan (-), tidak
ada kelainan.
 Tekanan bola mata
Tidak ada tekanan pada bola mata.

Hidung
 Tulang hidung dan posisi sputumnasi
Anatomis, simetris.
 Lubang hidung
Bersih
 Cuping hidung
Pernafasan cuping hidung (+).

Telinga
 Bentuk telinga
Simetris kanan dan kiri.
 Ukuran telinga
Simetris kanan dan kiri.
 Lubang telinga
Bersih dan tidak berbau.
 Ketajaman pendengaran
Pendengaran tidak ada kelainan.

Mulut dan faring

 Keadaan bibir
Bibir lembab, tidak pecah-pecah, berwarna kehitaman, tidak ada
sianosis.
 Keadaan gusi dan gigi
Pasien mempunyai karang gigi.
 Keadaan lidah
Lidah bersih, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik
dan tidak ada kelainan.

Leher
 Posisi trakhea
 Kedudukan trakhea normal, tidak ada nyeri tekan.
 Thypoid
Tidak ada pembengkakan kelenjar typoid.
 Suara
Suara kurang jelas (serak)
 Kelenjar Limfe
Tidak ada pembengkakakan.

 Vena jugularis
Teraba, tidak teratur.
 Denyut nadi karotis
Teraba, tidak teratur.

Pemeriksaan Integumen

 Kebersihan : Kurang bersih

 Kehangatan : Hangat (normal)
 Warna : Sawo matang
 Turgor : kembali >2 detik
 Kelembaban : lembab.
 Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit.

Pemeriksaan Toraks/dada
 Inspeksi Toraks
Normal, antrior posterior 2:1
 Pernafasan
Nafas klien pendek dan dalam, frekuensi nafas 24 x/menit, suara
napas ronki.
 Tanda kesulitan bernafas
Terdapat pernapasan cupng hidung, penggunaan otot bantu napas,
napas pasien pendek dan dalam, suara napas ronki.
Pemeriksaan paru
 Palpasi getaran suara
Fremitus taktil teraba adanya vibrasi, namun terasa lemah di
pulmo dextra superior.
 Perkusi
Suara dullnes di pulmo dextra superior akibat adanya massa dan
selebihnya resonan.
 Auskultasi
Ronki di pulmo dextra superior, mengi pada saat ekspirasi,
friction rub di pulmo dextra superior.

Pemeriksaan jantung

 Inspeksi  
Tidak ada pembengkakan jantung.
 Palpasi  
Pulsasi tidak dirasakan di tangan pemeriksa, pada bagian apeks
pemeriksa merasakan pulsasi lembut pada setiap denyut jantung.
 Perkusi 
Suara ketukan dullness diinterkosta ke 5 sebelah kiristernum.
 Auskultasi 
Bunyi jantung 1 dan 2 normal,84x/menit, tidak ada suara
tambahan.Pemeriksaan abdomen

Pemeriksaan abdomen

 Inspeksi 
Simetris, tidak ada benjolan dan massa

 Auskultasi 
Peristaltic usus 8x/menit, tidak ada suara tambahan.
 Palpasi 
Tidak ada nyeri tekan pada are asuprapubik, acites (-), tidak ada
pembengkakan hepar.
 Perkusi (suara abdomen) 
Tidak ada suara tambahan.

Pemeriksaan musculoskletal
 Ekskremitas 
Ekskremitas hangat dan tidaksianosis
 Kekuatan Otot 
5555 5555

5555 5555

Keterangan :
1 : Paralisis total
2 : Tidak ada gerak
3 : Tidak dapat melawan gravitasi
4 : Gerak normal melawan gravitasi
5 : Gerak normal sedikit tahanan
5 : Kekuatan otot penuh

 Edema 
Tidak ada edema dan sianosis.

Pemeriksaan neurologi

 Nervus Olfaktorius/N I
Kemampuan menghidu klien cukup baik
 Nervus Optikus/N II
Klien mampu membaca dengan jarak > 6 meter
 Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI
 Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal
(diameter 3mm)
 Nervus Trigeminus/N V
Klien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan
tumpul, getarandan rabaan.
 Nervus Fasialis/N VII
Klien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan
otot wajah.

 Nervus Akustik/N VIII

Pasien mampu memdengar detik jam tangan hingga jarak 1
meter pada masing-masing telinga. Keseimbangan pasien saat
berjalan dan berdiri tidak terjaga selama sakit.

G. Data Penunjang

H. Analisa Data

No. Data Problem Etiologi

1. DS :
Penurunan Pola napas
 Istri klien mengatakn Expresi paru tidak efektif
klien sesak napas

DO:
 Keadaan umum :
Klien terlihat sesak
napas
 GCS: (E= 4, V= 5,
M=6) Compos mentis
 Vital Sign
TD: 120/80 mmHg
N: 90 x/menit
 R:27 x/menit
T: 36, 5 derajat celcius
SPO2: 88 %
TB: 160 cm
BB: 63 kg

2 DS : Akumulasi Bersihan jalan

 Istri klien sekret napas tidak
mengatakan klien efektif
batuk berdarah

DO:
 Klien tampak
gelisah
 Suara napas ronchi
 Klien kesulitan
berbicara
 Pernapasan cuping
hidung (+)
 Terdapat secret

I. Diagnosa Keperwatan
1. Pola napas tidak efektif b/d penurunan ekpresi paru
2. Bersihaan jalan napas b/d akumulasi sekret

J. Intervensi Keperawatan

K. Implementasi Keperawatan
L. Catatan Perkembangan