BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang masif dan berasal dari tempat
implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya juga
merupakan salah satu penyebab kematian ibu di samping perdarahan karena
hamil ektopik dan abortus (Prawirohardjo, 2012). Faktor resiko terjadinya
perdarahan postpartum yaitu: usia, paritas, janin besar, riwayat buruk
persalinan sebelumnya, anemia berat, kehamilan ganda, hidramnion, partus
lama, partus presipitatus, penanganan yang salah pada kala III, hipertensi
dalam kehamilan, kelainan uterus, infeksi uterus, tindakan operatif dengan
anastesi yang terlalu dalam (Lestrina, 2012).
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk
meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus
menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah-pembuluh
darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi
terus menerus. Trauma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar, laserasi
perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya
pembuluh darah, penyakit darah pada ibu; misalnya afibrinogemia atau
hipofibrinogemia karena tidak ada atau kurangnya fibrin untuk membantu
proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan
postpartum.
Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan indikator utama derajat kesehatan
masyarakat dan ditetapkan sebagai salah satu tujuan Millenium Development
Goals (MDGs). AKI Indonesia diperkirakan tidak akan dapat mencapai target
MDG yang ditetapkan yaitu 102 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun
2015. Pada Oktober yang lalu kita dikejutkan dengan perhitungan AKI
menurut SDKI 2012 yang menunjukan peningkatan (dari 228 per 100.000
 kelahiran hidup menjadi 359 per 100.000 kelahiran hidup). (AbouZahr, 2010;
Abouzahr, 2011)
B. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian perdarahan postpartum
2. Untuk mengetahui etiologi perdarahan postpartum
3. Untuk mengetahui resiko perdarahan postpartum
4. Untuk mengetahui manifestasi klinis perdarahan postpartum
5. Untk mengetahui patofisiologi perdarahan postpartum
6. Untuk mengetahui pathways perdarahan postpartum
7. Untuk mengetahui komplikasi perdarahan postpartum
8. Untuk mengetahui penatalaksanaan perdarahan postpartum
9. Untuk mengetahui asuhan keperawatan perdarahan postpartum
C. Rumusan masalah
1. Apa pengertian perdarahan postpartum ?
2. Apa etiologi perdarahan postpartum ?
3. Apa resiko perdarahan postpartum ?
4. Apa manifestasi klinis perdarahan postpartum ?
5. Bagaimana patofisiologi perdarahan postpartum ?
6. Bagaimana pathways perdarahan postpartum ?
7. Komplikasi apa yang muncul pada pasien yang mengalami perdarahan
postpartum ?
8. Bagaimaana penatalaksanaan perdarahan postpartum ?
9. Bagaimana asuhan keperawatan perdarahan postpartum ?
 BAB II
Konsep Dasar Persalinan

A. Pengertian
Perdarahan postpartum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan
menakutkan sehingga dalam waktu singkat wanita jatuh ke dalam syok,
ataupun merupakan perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus
menerus dan ini juga berbahaya karena akhirnya jumlah perdarahan menjadi
banyak yang mengakibatkan wanita menjadi lemas dan juga jatuh dalam syok
(Mochtar, 1995).
Hemoragic pasca partum adalah kehilangan darah melebihi dari 500 ml
selama dan atau setelah kelahiran dapat terjadi dalam 24 jam pertama setelah
kelahiran, atau lambat sampai 28 hari pasca partum (akhir dari puerperium)
(Doenges, 2001).
Perdarahan pasca persalinan adalah kehilangan darah melebihi 500 ml yang
terjadi setelah bayi lahir, perdarahan primer terjadi dalam 24 jam pertama,
sedangkan perdarahan sekunder terjadi setelah itu (Mansjoer,2002 )
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500cc yang terjadi
setelah bayi lahir pervaginam atau lebih dari 1000 ml setelah persalinan
abdominal (Nugroho,2012)
Perdarahan postpartum (PPP) didefinisikan sebagai kehilangan 500 ml atau
lebih darah setelah persalinan pervaginam atau 1000 ml atau lebih setelah
seksio sesaria (Leveno, 2009; WHO, 2012)
B. Etiologi
Perdarahan postpartum bisa disebabkan karena :
1. Atonia Uteri
Atonia uteri adalah ketidakmampuan uterus khususnya miometrium untuk
berkontraksi setelah plasenta lahir. Perdarahan postpartum secara
 fisiologis dikontrol oleh kontraksi serat-serat miometrium terutama yang
berada di sekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat
perlengketan plasenta (Wiknjosastro, 2006). Kegagalan kontraksi dan
retraksi dari serat miometrium dapat menyebabkan perdarahan yang cepat
dan parah serta syok hipovolemik. Kontraksi miometrium yang lemah
dapat diakibatkan oleh kelelahan karena persalinan lama atau persalinan
yang terlalu cepat, terutama jika dirangsang. Selain itu, obat-obatan seperti
obat anti-inflamasi nonsteroid, magnesium sulfat, beta-simpatomimetik,
dan nifedipin juga dapat menghambat kontraksi miometrium. Penyebab
lain adalah situs implantasi plasenta di segmen bawah rahim,
korioamnionitis, endomiometritis, septikemia, hipoksia pada solusio
plasenta, dan hipotermia karena resusitasi masif (Rueda et al., 2013).

2. Laserasi jalan lahir

Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma.
Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan
memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu dihindarkan memimpin
persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap. Robekan jalan
lahir biasanya akibat episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forsep
atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi (Prawirohardjo, 2010).
Laserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan yaitu (Rohani,
Saswita dan Marisah, 2011):
a. Derajat satu
Robekan mengenai mukosa vagina dan kulit perineum.
b. Derajat dua
Robekan mengenai mukosa vagina, kulit, dan otot perineum.
c. Derajat tiga
Robekan mengenai mukosa vagina, kulit perineum, otot perineum, dan
otot sfingter ani eksternal.
 d. Derajat empat
Robekan mengenai mukosa vagina, kulit perineum, otot perineum,
otot sfingter ani eksternal, dan mukosa rektum.
3. Retensio plasenta
Retensio plasenta adalah plasenta belum lahir hingga atau melebihi waktu
30 menit setelah bayi lahir. Hal ini disebabkan karena plasenta belum
lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan.
Retensio plasenta merupakan etiologi tersering kedua dari perdarahan
postpartum (20% - 30% kasus). Kejadian ini harus didiagnosis secara dini
karena retensio plasenta sering dikaitkan dengan atonia uteri untuk
diagnosis utama sehingga dapat membuat kesalahan diagnosis. Pada
retensio plasenta, resiko untuk mengalami PPP 6 kali lipat pada persalinan
normal (Ramadhani, 2011).
4. Koagulopati
Perdarahan postpartum juga dapat terjadi karena kelainan pada
pembekuan darah. Penyebab tersering PPP adalah atonia uteri, yang
disusul dengan tertinggalnya sebagian plasenta. Namun, gangguan
pembekuan darah dapat pula menyebabkan PPP. Hal ini disebabkan
karena defisiensi faktor pembekuan dan penghancuran fibrin yang
berlebihan. Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit
keturunan ataupun didapat. Kelainan pembekuan darah dapat berupa
hipofibrinogenemia, trombositopenia, Idiopathic Thrombocytopenic
Purpura (ITP), HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and
low platelet count), Disseminated Intravaskuler Coagulation (DIC), dan
Dilutional coagulopathy (Wiknjosastro, 2006; Prawirohardjo, 2010).
C. Faktor Resiko
1. Grande multipara
Uterus yang telah melahirkan banyak anak cenderung bekerja tidak efisien
dalam semua kala persalinan. Paritas tinggi merupakan salah satu faktor
 resiko terjadinya perdarahan postpartum. Hal ini disebabkan pada ibu
dengan paritas tinggi yang mengalami persalinan cenderung terjadi atonia
uteri. Atonia uteri pada ibu dengan paritas tinggi terjadi karena kondisi
miometrium dan tonus ototnya sudah tidak baik lagi sehingga
menimbulkan kegagalan kompresi pembuluh darah pada tempat
implantasi plaseta yang akibatnya terjadi perdarahan postpartum.
(Oktinikilah, 2009)
2.  Perpanjangan persalinan
Bukan hanya rahim yang lelah cenderung berkontraksi lemah setelah
melahirkan tetapi juga ibu yang kelelahan kurang mampu bertahan
terhadap kehilangan darah.(Oktinikilah, 2009)
3. Chorioamnionitis
Chorioamnionitis merupakan infeksi selaput ketuban yang juga akan
merusak selaput amnion sehingga bisa pula pecah. Penyebabnya adalah
peningkatan tekana intracterine seperti pada kehamilan kembar dan
polihidromion,trauma pada amniosintesis, hipermotilitas uterus dimana
kontraksi otot uterus rahim menjadi meningkat, menekan selaput amnion.
Semua hal tersebut dapat menyebabkan ketuban pecah dini. Pada ibu
dengan ketuban pecah dini tetapi his (-) sehingga pembukaan akan
terganggu dan terhambat sementara janin mudah kekeringan karena
pecahnya selaput amnion tersebut, maka Janin harus segera untuk
dilahirkan atau pengakhiran kehamilan harus segera dilakukan.
Ketuban yang telah pecah dapat menyebabkan persalinan menjadi
terganggu karena tidak ada untuk pelicin Jalan lahir. Sehingga persalinan
menjadi kering ( dry labor). Akibatnya terjadi persalinan yang lama. (Iche
Baretz, 2012)
4. Hipertensi
Hipertensi atau tekanan darah tinggi terjadi ketika darah yang dipompakan
oleh jantung mengalami peningkatan tekanan, hingga hal ini dapat
 membuat adanya tekanan dan merusak dinding arteri di pembuluh darah.
Seseorang dikatakan mengalami hipertensi jika tekanan darahnya di atas
140/90 mmHG (berarti 140 mmHg tekanan sistolik dan 90 mmHg tekanan
diastolik). Hipertensi pada kehamilan banyak terjadi pada usia ibu hamil
di bawah 20 tahun atau di atas 40, kehamilan dengan bayi kembar, atau
terjadi pada ibu hamil dengan kehamilan pertama.
5. Kehamilan multiple
Uterus yang mengalami peregangan secara berlebihan akibat keadaan-
keadaan seperti bayi besar, kehamilan kembar dan polihidramnion
cenderung mempunyai daya kontraksi yang jelek. (Oktinikilah, 2009)
6. Injeksi Magnesium sulfat dan Perpanjangan pemberian oxytocin
Terjadi relaksasi miometrium yang berlebihan, kegagalan kontraksi serta
retraksi, atonia uteri dan perdarahan post partum.
Stimulasi dengan oksitoksin atau protaklandin dapat menyebabkan
terjadinya inersia sekunder karena kelelahan pada otot-otot
uterus( (Oktinikilah, 2009)
D. Manifestasi Klinis
Gejala Klinis umum yang terjadic adalah kehilangan darah dalam jumlah yang
banyak (> 500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus, pusing,
gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah,
ekstremitas dingin, mual.
Gejala Klinis berdasarkan penyebab:
a. Atonia Uteri:
Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan
perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer).
Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut
nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain)
b. Robekan jalan lahir
 Gejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera
setelah bayi lahir, kontraksi uteru baik, plasenta baik. Gejala yang kadang-
kadang timbul: pucat, lemah, menggigil.
c. Retensio plasenta
Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan
segera, kontraksi uterus baik. Gejala yang kadang-kadang timbul: tali
pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan,
perdarahan lanjutan
d. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta).
Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung
pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segera. Gejala yang
kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak
berkurang.
e. Inversio uterus
Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa,
tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri
sedikit atau berat.
Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat
E. Patofisiologi
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk
meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus
menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah-pembuluh
darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi
terus menerus. Trauma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar, laserasi
perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya
pembuluh darah, penyakit darah pada ibu; misalnya afibrinogemia atau
hipofibrinogemia karena tidak ada atau kurangnya fibrin untuk membantu
proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan
 postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan
shock hemoragik.
F. Pathway

G. Komplikasi
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada perdarahan pascasalin adalah
penderita dapat jatuh kedalam keadaan :
 1. Syok Hemoragie
Akibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami syok dan menurunya
kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini menyebabkan
gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan
hipovolemia berat. Apabila hal ini tidak ditangani dengan cepat dan tepat,
maka akan menyebabkan kerusakan atau nekrosis tubulus renal dan
selanjutnya meruak bagian korteks renal yang dipenuhi 90% darah di
ginjal. Bila hal ini terjadi maka menyebabkan ibu tidak terselamatkan.
2. Anemia
Anemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan
perubahan hemostasis dalam darah, juga termasuk hematokrit darah.
Anemia dapat berlanjut menjadi masalah apabila tidak ditangani, yaitu
pusing dan tidak bergairah dan juga akan berdampak juga pada asupan
ASI bayi.
3. Sindrom Sheehan
Hal ini terjadi karena, akibat jangka panjang dari perdarahan postpartum
sampai syok. Sindrom ini disebabkan karena hipovolemia yang dapat
menyebabkan nekrosis kelenjar hipofisis. Nekrosis kelenjar hipofisi dapat
mempengaruhi sistem endokrin.
H. Penatalaksanaan
Penanganan pasien dengan PPP memiliki dua komponen utama yaitu
resusitasi dan pengelolaan perdarahan obstetri yang mungkin disertai syok
hipovolemik dan identifikasi serta pengelolaan penyebab dari perdarahan.
Keberhasilan pengelolaan perdarahan postpartum mengharuskan kedua
komponen secara simultan dan sistematis ditangani (Edhi, 2013).
Penggunaan uterotonika (oksitosin saja sebagai pilihan pertama) memainkan
peran sentral dalam penatalaksanaan perdarahan postpartum. Pijat rahim
disarankan segera setelah diagnosis dan resusitasi cairan kristaloid isotonik
juga dianjurkan. Penggunaan asam traneksamat disarankan pada kasus
perdarahan yang sulit diatasi atau perdarahan tetap terkait trauma. Jika
terdapat perdarahan yang terusmenerus dan sumber perdarahan diketahui,
embolisasi arteri uterus harus dipertimbangkan. Jika kala tiga berlangsung
lebih dari 30 menit, peregangan tali pusat terkendali dan pemberian oksitosin
(10 IU) IV/IM dapat digunakan untuk menangani retensio plasenta. Jika
perdarahan berlanjut, meskipun penanganan dengan uterotonika dan
intervensi konservatif lainnya telah dilakukan, intervensi bedah harus
dilakukan tanpa penundaan lebih lanjut (WHO, 2012).
 BAB 3
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1. Pengkajian
1. Identitas klien
Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat,
medical record dll.
2. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan dahulu riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit
ginjal kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir,
kegagalan kompresi pembuluh darah dll,
a. Alasan dan keluhan pertama masuk Rumah Sakit
Apa yang dirasakan saat itu ditujukan untuk mengenali tanda atau
gajala yng berkaitan dengan perdarahan post portum misalnya antonio
uteri, retensio plasenta robekan jalan lahir, vagina, perineum, adanya
sisa selaput plsenta dan biasanya ibu Nampak perdarahan banyak >
500 CC
b. Riwayat kesehatan sekarang
Dikaji untuk mengetahui apakah seorang ibu menderita penyakit yang
bisa menyebabkan perdarahan post portum seperti aspek fisiologis dan
psikososialnya. Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan
darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea
berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah,
ekstremitas dingin, dan mual.
c. Riwayat kesehatan dahulu
 Dikaji untuk mengrtahui apakah seorang ibu perah menderita penyakit
yang lain yang menyertai dan bisa memperburuk keadaan atau
mempersulit penyambuhan. Seperti penyakit diabetus mellitus dan
jantung
d. Riwayat kesehatan keluarga
Meliputi penyakit yang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada
yang mempunyai riwayat yang sama. Adanya riwayat keluarga yang
pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan pre
eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular.
e. Riwayat obstetric
1. Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya siklus,
banyaknya, baunya , keluhan waktu haid, HPHT
2. Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa,
Usia mulai hamil.
3. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu.
4. Riwayat Kehamilan sekarang
f. Pemeriksaan fisik (Nugroho, 2012)
Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut
nadi cepat, kecil, ekstremitas dingin serta tampak darah keluar dari
vagina terus-menerus.
g. Pemeriksaan obstetric (Nugroho, 2012)
Mungkin kontraksi usus lembek, uterus membesar bila ada atonia
urine. Bila kontraksi uterus baik, perdarahan mungkin karena luka
jalan lahir.
h. Pemeriksaan ginekologi (Nugroho, 2012)
Dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, dapat diketahui
kontraksi uterus, luka jalan lahir dan retensi sisa plasenta.
i. Pemeriksaan radiologi (Nugroho, 2012)
 Onset perdarahan postpartum biasanya sangat cepat. Dengan diagnosis
dan penanganan yang tepat, resolusi biasa terjadi sebelum pemeriksaan
laboratorium atau radiologis dapat dilakukan
j. Pemeriksaan Diagnostik (Nugroho, 2012)
1. Golongan darah : Menentukan Rh, golongan ABO dan
pencocokan silang
2. Jumlah darah lengkap
3. Kultur uterus dan vaginal : Mengesampingkan infeksi pasca
partum
4. Urinalisis : Memastikan kerusakan kandung kemih
5. Profil koagulasi : Peningkatan degeradasi kadar produk fibrin/
produk spilit fibrin (SDP/FSP)
6. Sonografi : Menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan.

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1. Risiko syok berhubungan dengan hipovolemik
 Rencana asuhan keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN (NIC)
(NOC)
1. Resiko Syok Keparahan syok : Nic :
Defisini : rentan mengalami Hipovolemik (0419) Pengurangan perdarahan :
ketidakcukupan aliran darah Tujuan : uterus postpartum ( 4026 )
ke jaringan tubuh, yang dapat Setelah dilakukan 1. Kaji riwayat obstrertik
mengakibatkan disfungsi tindaka keperawatan 7 dan catat persalinan
seluler yang mengancam jam diharapkan pasien terkait dengan factor
jiwa, yang dapat memiliki indicator: resiko perdarahan
mengganggu kesehatan. 1. 1.Penurunan tingkat postpartum
kesadaran ditingkatkan 2. Monitor tanda – tanda
ke tidak ada ( 5 ) vital maternal setiap 15
2. 2. Penurunan tekanan menit atau lebih sering
darah sistolik jika diperlukan
ditingkatakan ke tidak 3. Tingkatkan frekuensi
ada ( 5 ) pijat fundus
3. 3. Penurunan tekanan 4. Timbang jumlah darah
darah diastole yang keluar
ditingkatkan ke tidak 5. Pasang infus IV
ada ( 5 ) 6. Beri terapi oksigen 6-8
4. 4. Pemanjangan waktu liter melalui ( face mask
pembekuan darah )
ditingkatakan ke ringan 7. Berikan produk darah
(4) ( transfusi darah) jika
5. 5. akral dingin , kulit diperlukan
lembab/ basah 8. Diskusikan kondisi
dipertahankan ke yang ada dengan tim
tingkat ringan ( 4 ) perawat untuk
menyediakan layanan
dalam pengawasan
status ibu
Daftar Pustaka