FORMAT PENGKAJIAN INTENSIVE CARE UNIT

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Nama Mahasiswa : Syahrullah La Hamente

Semester : II (Dua)
Tempat Praktek : RSUD Kota Makassar
Tanggal Pengkajian : 03 Maret 2020

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
Nama Inisial Klien : Ny “S”
Umur : 71 Tahun
Alamat : Jl. Dg. Ramang
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 02 Maret 2020
No. Rekam Medis : 209 532
Diagnosis Medis : Udem Paru Akut
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Klien datang ke UGD RSUD Kota Makassar
dengan keluhan sesak ketika bernafas batuk-batuk
disertai dengan demam. Menurut keluarga klien
yang mengantar klien mengalami penurunan
kesadaran yang kadang terjadi secara tiba-tiba.
Riwayat Penyakit Sekarang : Dua hari sebelumnya pasien demam dan
merasa nyeri pada bagian dada, kemudian
dibawa berobat ke dokter umum. ± 2 jam
yang lalu pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak
bisa dibangunkan saat tidur dalam kondisi
ngorok. Sebelumnya tidak ada keluhan
nyeri kepala, tidak ada muntah dan tidak
ada kejang sebelumnya. Keluarga
membawa pasien ke Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Makassar pukul 17.10 WITA.
 FORMAT PENGKAJIAN INTENSIVE CARE UNIT
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Klien datang di UGD RSUD Kota

Makassar. Kemudian klien dirujuk ke ruang
ICU untuk mendapatkan perawatan intensif.
Saat pengkajian di ICU klien compos
mentis dengan GCS 15 dalam keadaan
lemah dan sesak. Vital Sign : TD 140/97
mmHg, Heart rate 62x/menit, Suhu :
36.0⁰C, dan SpO2 100% serta RR
38x/menit. Kondisi pupil keduanya miosis,
reflek cahaya +/- . Ada akumulasi secret di
mulut, tidak terpasang mayo dan lidah tidak
turun. Di ICU klien sudah mendapatkan
infuse RL 20 tpm.
Riwayat Penyakit Masa Lalu : Klien pernah konsultasi ke poli jantung
Rs. Wahidin Sudirohusodo dikarenakan
ada riwayat penyakit jantung dan
hipertensi kemudian meminum obat
secara rutin yaitu Amlodipin tetapi
kemudian terputus.
 FORMAT PENGKAJIAN INTENSIVE CARE UNIT
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram) :

G1
x x x x

x x
G2
x x x
x x

G3

71

Keterangan :
G1 : Generasi pertama atau yang ke I adalah kakek dan nenek dari klien yang
telah meninggal karena faktor usia.
G2 : Generasi kedua adalah orang tua klian yang telah meninggal dikarenakan
faktor usia.
G3 : Generasi ke tiga adalah klian, klian merupakan anak kedua dari empat
belas bersaudara, klien sekarang lagi di rawat di ICU RSUD Kota
Makassar.
 FORMAT PENGKAJIAN INTENSIVE CARE UNIT
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

C. PENGKAJIAN PRIMER
Airway : Terjadinya sumbatan jalan nafas yang tidak efektif serta ada
akumulasi sekret di mulu, lidah tidak jatuh ke dalam dan
tidak terpasang OPA.
Breathing : Klien tampak sesak serta respirasi 38 kali/Menit, ekspansi
dada tidak penuh, tidak terdapat nafas cuping hidung, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, ada suara ronkhi
basah di basal paru kanan.
Circulation : TD 140/97 mmHg, HR 62x/menit, SaO2 100%, kulit
tampak pucat, konjungtiva tidak anemis.
Disability : Tingkat kesadaran secara kualitatif dengan Glascow Coma
Scale (GCS) yaitu 15, dan secara kwantitatif yaitu Compos
mentis : Sadar sepenuhnya serta besar pupil 2 mm dan pupil
miosis.
Exposure : Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai
kaki, suhu 36,5 ⁰C
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
I. Tanda-tanda Vital (Kaji Setiap Hari)

Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu

03/03/20 140/98 112 124 100 38 38,5

04/03/20 145/97 113 130` 100 20 38,2

05/03/20 88/51 63,3 96 97 17 40,7

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
 FORMAT PENGKAJIAN INTENSIVE CARE UNIT
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka dan jejas, rambut

hitam, tidak ada oedem.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan apapun pada klien.

2. Mata
Inspeksi : Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik,
konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil
+/-.
3. Telinga
Inspeksi : Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan
tidak ada serumen
Palpasi : Helix teraba kenyal
4. Hidung
Inspeksi : Tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping
hidung.
5. Mulut
Inspeksi : Bentuk bibir simetris antara atas dan bawah, adanya
stomatitis warna bibir tampak pucat.
6. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid,
tidak terjadi kaku kuduk.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi      : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi         : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi        : Pekak
Auskultasi  : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi
jantung tambahan
b. Paru-paru
Inspkesi       : Paru kanan dan kiri simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu napas, RR 38x/menit
 FORMAT PENGKAJIAN INTENSIVE CARE UNIT
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Palpasi         : Tidak dikaji

Perkusi        : Sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi   : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan
ronkhi basah di basal paru kanan.

8. Abdomen
Inspeksi              : Datar
Auskultasi          : Bising Usus 13x/menit
Perkusi               : Timpani
Palpasi                : Tidak terjadi distensi abdomen
9. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 2/2 /2/2
10. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada
jejas.
III. Pola Eliminasi
a) Urin/shift
Tgl Frek Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
BAK
03/03/2 DC Kuning √ - 200 cc
0
04/03/2 DC Kuning √ - -
0
05/03/2 DC Kuning √ - -
0

 Pemeriksan lab urin : Tidak ada

b) Fekal
Frek
Tgl Warna Konsistensi
BAB
03/03/2 1x Kuning lunak
0 kecoklata
 FORMAT PENGKAJIAN INTENSIVE CARE UNIT
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

n
04/03/2
- - -
0
Kuning
04/03/2
1x kecoklata Lunak
0
n
 Pemeriksan lab feses : Tidak ada

IV. Tingkat Kesadaran

1. GCS
Motorik Verbal
Tgl Eye (e) Total
(m) (v)
03/03/2
3 4 4 11
0
04/03/2
3 4 4 11
0
05/03/2
3 4 4 11
0
2. Status Kesadaran
Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma
03/03/20 √ - - - - -
04/03/20 √ - - - - -
05/03/20 √ - - - - -

E. Tingkat Ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurut Indeks KATZ
Aktivitas
Tgl Hygien Berpakaia Elimina Mobilisa Kontine Kategor
Makan
e n si si n i
03/03/2 Dibant Dibant
Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
0 u u
04/03/2 Dibant Dibant
Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
0 u u
05/03/2 Dibant Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibant G
 FORMAT PENGKAJIAN INTENSIVE CARE UNIT
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

0 u u

ACTIVITY/REST
I. Istirahat/tidur
a. Jam tidur : Malam hari pukul 21.00-06.00, Siang hari pukul 13.00-17.00
b. Insomnia : -
c. Pertolongan untuk merangsang tidur : -
II. Aktivitas
a. Pekerjan : Tidak ada
b. Kebiasaan olah raga : Tidak ada
c. Bantuan ADL : Dibantu
d. Kekuatan otot :
2 2
2 2
PERCEPTION/COGNITION
I. Orientasi/kognisi
a. Tingkat pendidikan : SMA
b. Kurang pengetahuan : Ya
c. Pengetahuan tentang penyakit : Klien tidak mengetahui secara pasti
tentang penyakit yang dideritanya.
d. Orientasi (waktu,tempat,orang) : Pagi hari, R. ICU, jumlah 6 orang.
II. Sensasi/persepsi
a. Riwayat penyakit jantung : Iya
b. Sakit kepala : Iya
c. Penggunaan alat bantu : Tidak ada
d. Penginderaan : Masih cukup normal
1) Communication
a) Bahasa yang digunakan : Bahasa indonesia
b) Kesulitan berkomunikasi : Tidak, klien cukup jelas dalam
berkomunikasi.
SELF PERCEPTION
 FORMAT PENGKAJIAN INTENSIVE CARE UNIT
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

I. Self-concept/self-esteem
a. Perasaan cemas/takut : Klien tampak cemas dengan
penyakitnya
b. Perasaan putus asa/kehilangan : Klien tidak mengalami putus asa
c. Keinginan untuk mencederai : Tidak
d. Adanya luka/cacat : Tidak
ROLE RELATIONSHIP
I. Peranan hubungan
a. Status hubungan : Klien cukup dekat dengan keluarga
b. Orang terdekat : Klien cukup dekat dengan tetangga
c. Perubahan konflik/peran :-
d. Perubahan gaya hidup :-
e. Interaksi dengan orang lain : Klien cukup kooperatif dalam
komunikasi.
COPING/STRESS TOLERANCE
I. Coping respon
a. Rasa sedih/takut/cemas : Klien tampak cemas dengan
penyakitnya
b. Kemampuan untuk mengatasi : Klien optimis kalau penyakitnya
dapat sembuh
c. Perilaku yang menampakkan cemas : Klien tampak merasa gelisah
LIFE PRINCIPLES
I. Nilai kepercayaan
a. Kegiatan keagamaan yang diikuti : Klien sering beribah seperti shalat
dan masih sering melaksanakan ibadah puasa pada senin dan kamis.
b. Kemampuan untuk berpartisipasi : Selama sakit klien hanya terbaring,
tetapi ketika sehat, klien sangat aktif dalam setiap kegiatan.
c. Kegiatan kebudayaan : Sering gotong royong.
d. Kemampuan memecahkan masalah : Klien sudah tidak sanggup
dalam berfikir dalam menyelesaikan masalah dikarenakan faktor usia.
 FORMAT PENGKAJIAN INTENSIVE CARE UNIT
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak ada riwayat alergi
b. Penyakit autoimun : -
c. Tanda infeksi : -
d. Gangguan thermoregulasi : -
e. Gangguan/resiko : Klien memiliki riwayat hipertensi
dikarenakan faktor usia.

COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Ketika bergerak atau
beraktivitas
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Nyeri sedang
3) Regio (dimana letaknya) : Pada Bagian Telapak kaki
4) Scala (berapa skalanya) : 5
5) Time (waktu) : Beberapa detik/tidak
menentu
6) Rasa tidak nyaman lainnya : Sesak
7) Gejala yang menyertai : Batuk dan sesak
F. Status nutrisi dan cairan (kaji setiap hari)
1. Asupan nutrisi
Hari Jumlah Jumlah Kalori Kalori
Tgl Total
ke- porsi buah buah makanan
03/03/20 1 1/2 - - - -
04/03/20 2 1/2 - - - -
05/03/20 3 1/2 - - - -

a. (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD,LILA, IMT :

 FORMAT PENGKAJIAN INTENSIVE CARE UNIT
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

BB biasanya : 70 dan BB sekarang : 70

b. (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di
RS : Klien tidak pernah menghabiskan makanan yang diberikan oleh Rs,
Frekuensi makanan ½ yang dihabiskan.
c. (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di RS :
Klien hanya berbaring selama di rawat.
Status nutrisi perhari :FxA
( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
( 60 x 30 kkal ) x 0,9
1620 kkal/hari

Aminovel/comafusin hepar : 200 kkal/botol

Total nutrisi yang diterima : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin
hepar. 1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal. Jadi sonde/hari: 1420 kkal
@ shift : 473.3 kkal.
2. Cairan/24 jam
Tanggal Intake Output Balance Cairan
03/03/2 Parenteral : 1500 cc Urine : 200 cc + 1000 cc
0 IWL : 600
Feses : 200 cc
Muntah : -
Enteral : 500 cc Drainase : -
Total : 2000 cc Total : 1000 cc
04/03/2 Parenteral : 1800 cc Urine : - + 1800 cc
0 IWL : 600
Feses : -
Muntah : -
Enteral : 600 cc Drainase : -
Total : 2400 cc Total : 600

05/03/2 Parenteral : 500 cc Urine : -           100 cc

 FORMAT PENGKAJIAN INTENSIVE CARE UNIT
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

0 IWL : 600
Feses : 200
Muntah : -
Enteral : 200 cc Drainase : -
Total : 700 cc Total : 800

G. PEMRIKSAAN PENUNJANG
1) Laboratorium
Nilai 03/03/20 04/03/20 05/03/20
Pemeriksaan Satuan
Nilai Nilai Nilai
Hb 13 - 16 % 13.8 12.3
Ht 40 - 54 % 44 38
Eritrosit 45 - 65 jt/ mmk 5.04 4.48
Leukosit 4 - 11 ribu/ mmk 8.4 7.4
150 -
Trombosit ribu/mmk 84 37
400
Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 1.5 12.4
Albumin 3.4 - 5 mg/ dL 3.6 3.1
Gula
80 - 120 mg/ dL 118 482
Sewaktu
Ureum 15 - 39 mg/ dL 28 319
136 -
Na mmol/ L 139 132
145
K 3.5 - 5.1 mmol/ L 3.6 7
Cl 98 - 107 mmol/ L 106
Cholesterol 50 - 200 mg/ dL
Trigliserid 30 - 150 mg/ dL
Waktu
10 - 15 dtk
protrombin
PPT kontrol 12.8
Waktu 23.4 - dtk
 FORMAT PENGKAJIAN INTENSIVE CARE UNIT
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

tromboplastin 36.8
APPT kontrol 27.5
7,35–
pH 7.334 7.312 7.315
3,45
pCO2 35 - 45 mmHg 27 27.6 30
pO2 83 - 103 mmHg 236.9 199.7 189.8
HCO3 18 - 23 Mmol/L 16.3 16.9 17.2
AADO2 <100
Laktat 0,4 - 2
Base Excess -10.2 -8.8 -8.4
FiO2 70 % 60% 40 %

2) Hasil EKG
Kesan : Ada gambaran ST depresi inferior
3) Hasil Rontgen
Kesan : Hasil Rontgen: Cor dan pulmo dalam batas normal, pulmo tidak
menunjukkan adanya infiltrate
4) Pemeriksaan fundoskopi
Kesan : Tidak ada
H. Hasil Rontgen
Tampak Infiltrat pada bassal paru bilateral
Cor : Ukuran besar, CT ≥80%, aorta elongaal
Sinus dan diafragma kabur
Tulang – tulang intak
Kesan :
1. Bronchopnaumonomia bilateral
2. Efusi pleura bilateral minimal
3. Cardiomegaly
 FORMAT PENGKAJIAN INTENSIVE CARE UNIT
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

I. Therapy
Terapi 03/03/20 04/03/20 05/03/20
RL/ 24 jam 20 tpm √ √ √
NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm √ √ √
Injeksi Furosemide 2 am/6 jam/Iv √ √ √
Aspilet 80mg 1x1 √ √ √
Amlodipine 5 mg 2x1 √ √ √
Bisoprolol 2,5 mg 1x1 √ √ √
Terpasang O2 4 Ltr √ √ √
 FORMAT PENGKAJIAN INTENSIVE CARE UNIT
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

ANALISA DATA
Nama   : Ny “S”                                                           No RM : 209 532
Usia     : 71 tahun                                                        DM        : Udem paru akut

NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

DS :  Keluarga klien mengatakan

klien sesak
DO :
03/03/20 Bersihan jalan napas Akumulasi secret di jalan
1 KU soporokoma, terdapat secret di
10.20 WITA tidak efektif napas
mulut, RR 38x/menit, terdengar
bunyi ronkhi basah di basal paru
kanan

DS : - Depresi pusat pernapasan

03/03/20 DO: (infark serebri pada
2 Pola napas tidak efektif
10.25 WITA RR 38x/menit, napas cepat dan batang otak etcause
dangkal. intracerebral haemoragie)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama   : Ny “S”                                                           No RM : 209 532

Usia     : 71 tahun                                                        DM        : Udem paru akut

NO DX. KEPERAWATAN TTD

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi

1 secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :
1.      Adanya sekret di mulut
2.      Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark
serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat ditandai
2
dengan :
1.      Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit. Napas cepat dan dangkal