IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama   : Ny “S”                                                                                                                       No CM               : 209 532

Usia     : 71 tahun                                                                                                                    Diagnosa Medis : Udem paru akut

TGL IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

03/03/20 1. Memonitor keadaan umum, status neurologis klien dan S:-
11.00 Wita vital sign klien/jam O:
Hasil : Terpantau di kertas monitoring klien      Ku, lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign : TD 140/88, HR
2. Memonitor status pernapasan klien 126x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C. pupil miosis 2mm, reflek
Hasil : Terpantau RR dimonitor klien pupil terhadap cahaya +/-. Sekret di mulut berkurang. RR 34x/menit.
3. Mengobservasi adanya akumulasi secret di mulut, suara Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan. Tidak terjadi tanda-
gargling serta mengauskultasi bunyi napas klien. tanda peningkatan TIK
4. Mempertahankan head of bed 30⁰
5. Melakukan oral care dengan antiseptic A : Masalah belum terarasi
6. Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program : P : Lanjutkan intervensi dengan tetap memantau KU dan vital sign
RL/ 24 jam 20 tpm serta status pernapasan klien serta kolaborasi untuk rencana therapy.
NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm
Injeksi Furosemide 2 am/6 jam/Iv
Aspilet 80mg 1x1
Amlodipine 5 mg 2x1
Bisoprolol 2,5 mg 1x1
Terpasang O2 4 Ltr

03/03/20 1. Memonitor keadaan umum, dan vital sign klien/jam S:-

11.00 Wita 2. Mempertahankan head of bed 30⁰ dan memonitor status O:
pernapasan klien      Keadaan umum lemah, vital sign : TD 145/97, HR 130x/menit, SaO2
3. Mengauskultasi bunyi napas klien 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C. pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap
4. Melakukan oral care dengan antiseptic cahaya +/- Sekret di mulut sudah berkurang.   Masih ada suara ronkhi
basah di basal paru kanan
5. Kolaborasi Memberikan terapi Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK. Balance cairan : + 1800 cc,
6. Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan miring urin tidak keluar
kiri A : Masalah belum teratasi
          P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi
04/03/20 1. Memonitor keadaan umum, dan vital sign klien/jam S:-
11.00 Wita 2. Melakukan pemeriksaan GDS O:
3. Mempertahankan head of bed 30⁰ dan memonitor status    Keadaan umum lemah, vital sign : TD 88/51, HR 96x/menit, SaO2
pernapasan klien . 97%, dan Suhu 40.6 ⁰C. pupil miosis 2 mm, reflek pupil terhadap
4. Melakukan oral care dengan antiseptic cahaya -/- Tidak nampak retraksi dada, RR 17x/menit. Secret di mulut
5. Mengauskultasi bunyi napas klien berkurang, masih ada ronkhi basah di basal paru kanan hasil GDS :
6. Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program         482. Urin masih tidak keluar, balance cairan : - 100 cc
7. Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan miring A : Masalah belum teratasi
kiri P:
Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, Pantau haluaran urin

04/03/20 1. Memonitor keadaan umum, dan vital sign klien/jam S:-

11.00 Wita 2. Mempertahankan head of bed 30⁰ dan memonitor status O:
pernapasan klien    
3. Mengauskultasi bunyi napas klien
4. Melakukan oral care dengan antiseptic
5. Kolaborasi Memberikan terapi
Keadaan umum mulai stabil, vital sign : TD 130/97, HR 110x/menit,
SaO2 97%, dan Suhu 36.2 ⁰C. Secret tidak ada.   Masih ada suara ronkhi
basah di basal paru kanan. Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK.
Balance cairan : + 1800 cc, urin tidak keluar
 6. Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan miring A : Masalah belum teratasi
kiri P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi
       
05/03/20 1. Memonitor keadaan umum, dan vital sign klien/jam S:-
11.00 Wita 2. Melakukan pemeriksaan GDS O:
  Keadaan umum stabil, vital sign : TD 130/90, HR 96x/menit, SaO2 97%,
3. Mempertahankan head of bed 30⁰ dan memonitor status
pernapasan klien . dan Suhu 36.6 ⁰C. Tidak nampak retraksi dada, RR 17x/menit. Secret di
4. Melakukan oral care dengan antiseptic mulut berkurang, GDS : 168.
5. Mengauskultasi bunyi napas klien A : Masalah belum teratasi
6. Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program         P:
7. Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan miring Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, Pantau haluaran urin
kiri

05/03/20 1. Memonitor keadaan umum, dan vital sign klien/jam S:-

11.00 Wita 2. Mempertahankan head of bed 30⁰ dan memonitor status O:
pernapasan klien    Keadaan umum mulai stabil, vital sign : TD 130/97, HR 110x/menit,
3. Mengauskultasi bunyi napas klien SaO2 97%, dan Suhu 36.2 ⁰C. Secret tidak ada.   Masih ada suara ronkhi
4. Kolaborasi Memberikan terapi basah di basal paru kanan. Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK.
5. Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan miring Balance cairan : + 1800 cc, urin tidak keluar
kiri A : Masalah teratasi
        P : Pertahankan intervensi