II.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Riwayat keperawatan
a. Identitas klien
b. Tanyakan faktor resiko dan faktor penyebab yang mungkin terjadi
pada klien
c. Penyakit yang diderita
2. Keluhan utama
Hal yang sering menjadi alasan klien atau orang tia membawa anaknya
untu meminta pertolongan kesehatan adalah suhu bafdan tinggi, kejang,
dan dampak hospitalisasi.
3. Riwayat penyakit
a. Sekarang
Harus tanya kepada pasien tentang gejala yang timbul seperti kapan
mulai terjadinya serangan, sembuh, atau bertambah buruk. Keluhan
yang dirasai pasien biasanya karena akibat infeksi dan peningkatan
tekanan intracranial seperti sakit kepala, demam selama perjalan
penyakit,latergik, tidak responsive, kejang.
b. Dahulu
Tanyakan kepada klien apakah ia mempunyai riwayat penyakit trauma
kepala,tindakan bedah syaraf, infeksi jalan napas bagian atas, sakit TB.
Dan tanyakan kepada klien apakah yang sering digunakan dalam
pemakaian obat antibotik, seprti pemakaian kortikosteroid. Pengkajian
riwayat ini dapat mendukung pengakajian dari riwayat penyakit
sekarang dan merupakan data dasr untuk mengkaji lebih jauh dan
untuk memeberikan tindakan selanjutnya.

4. Pengkajian Psikososial
 Pengakajian ini meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan perawat
untuk memperoleh persepsi yang jelas menegenai:status emosi
a) Kognitif
b) Perilaku klien.
Kemudian tanyakan apakah ada dampak yang timbul pada klien yaitu
timbul seperti :
a) Ketakutan Akan Kecatatan
b) Rasa Cemas
c) Rasa Kedikmampuan Untuk Melakukan Aktivitas Secara Optimal
d) Pandangan Gangguan Citra Tubuh.
5. Pemeriksaan Fisik.
a) Aktivitas / istirahat
Gejala: Perasaan tidak enak (malaise), keterbatasan yang
ditimbulkan  kondisinya.
Tanda: Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan
involunter, kelemahan secara umum, keterbatasan dalam rentang
gerak.
b) Sirkulasi
Gejala: Adanya riwayat kardiologi, seperti endokarditis dan
beberapa penyakit jantung conginetal (abses otak).
Tanda: Tekanan darah meningkat, nadi menurun dan tekanan nadi
berat, takikardi, distritmia (fase akut), seperti distrimia sinus (pada
meningitis).
c) Eliminasi
Tanda: Adanya inkotinensia dan retensi.
d) Makanan dan Cairan
Gejala: Kehilangan napsu makan, kesulitan menelan (pada periode
akut).
Tanda: Anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membrane mukosa
kering.
e) Neurosensori
Gejala: Sakit kepala, Pareslisia (terasa kaku pada semua persarafan
yang terkena), kehilangan sensasi   (kerusakan pada saraf cranial).
Hiperalgesia (meningkatnya sensitifitas. Timbul kejang (abses
otak), Gangguan dalam penglihatan, seperti diplopia. Fotopobia.
Ketulian (encephalitis) atau mungkin hipersensitifitas terhadap
kebisingan, Adanya halusinasi.
f) Status mental/tingkat kesadaran
Letargi sampai kebingungan yang berat hingga koma, delusi dan
halusinasi/psikosis organic (encephalitis). Kehilangan memori,
sulit mengambil keputusan (meningitis bacterial). Afasia (kesulitan
dalam berkomunikasi).
Mata (ukuran/reaksi pupil): Unisokor atau tidak berespon terhadap
cahaya. Nistagmus (bola mata bergerak terus menerus). Ptosis
(kelopak mata atas jatuh). Karakteristik fasial (wajah): Perubahan
pada fungsi motorik dan sensorik (saraf cranial V dan VII terkena).
Kejang umum atau lokal (pada abses otak). Kejang lobus temporal.
Otot mengalami hipotonia/flaksid paralisis. Spastik (encephalitis).
Hemiparese hemiplegic (meningitis /encephalitis ). Tanda
brudzinski positif dan atau tanda kernig positif merupakan indikasi
adanya iritasi meningeal. Regiditas muka (iritasi meningeal).
Refleks tendon dalam terganggu, brudzinski positif. Refleks
abdominal menurun.
g) Nyeri / Kenyamanan
Gejala: Sakit kepala (berdenyut dengan hebat, di frontal) mungkin
akan diperburuk oleh ketegangan leher/ punggung kaku,nyeri pada
gerakan ocular, tenggorokan nyeri.
Tanda: Tampak terus terjaga, perilaku distraksi/ gelisah menangis/
mengeluh.
 h) Pernapasan
Gejala: Adanya riwayat infeksi sinus atau paru.Tanda: Peningkatan
kerja pernapasan, perubahan mental dan gelisah.
i) Keamanan
Gejala : Adanya riwayat infeksi saluran napas atas atau infeksi
lain, meliputi mastoiditis telinga tengah sinus, abses gigi, abdomen
atau kulit, fungsi lumbal, pembedahan, fraktur pada
tengkorak/cedera kepala. Imunisasi yang baru saja berlangsung;
terpajan pada meningitis, terpajan oleh campak, herpes simplek,
gigitan binatang, benda asing yang terbawa. Gangguan penglihatan
atau pendengaran

Tanda   : Suhu badan meningkat,diaphoresis, menggigil.

A. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertemi berhubungan dengan proses patologis.
2. Resiko cidera berhubungan dengan aktivitas kejang.
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
kerusakan sel neuron otak
4. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
secresi mucus
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake inadekuat.
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Hipertermi berhubungan dengan
proses patologis
2 Resti cedera berhubungan dengan
aktivitas kejang
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
Thermoregulation
Kriteria hasil:
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing
NOC
 Risk control
Kriteria Hasil:
 Klien terbebas dari cedera
 Klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk mencegah
Intervensi
1. Kaji tanda-tanda vital
R : Mengetahui status kesehatan Klien
2. Bantu Klien dalam beraktifitas
R : Memenuhi kebutuhan aktifitas klien
3. Berikan Kompres hangat
R : meningkatkan Evaporasi
4. Ajarkan keluarga memberikan kompres
hangat
R : menurunkan suhu tubuh +
meningkatkan partisipasi keluarga
dalam mencegah demam
1. Identifikasi faktor-faktor yang menjadi
potensial jatuh.
R : mencegah terjadinya jatuh dan
menetapkan tindakan selanjutnya.
2. Pasang pengaman tempat tidur.
R : mencegah jatuh
 injury/cedera
 Klien mampu menjelaskan factor
resiko dari lingkungan/perilaku
personal
 Mampu memodifikasi gaya hidup
untuk mencegah injury
 Menggunakan fasilitas kesehatan
yang ada
3. Pasang gelang identifikasi resiko jatuh
R : Meminimalkan resiko jatuh.
4. Memberikan HE upaya pencegahan
jatuh
R : meningkatkan kerjasama dalam
pencegahan jatuh.
5. Jauhkan benda-benda tajam disekitar
klien.

 Mampu mengenali perubahan R : mencegah cidera

status kesehatan

3. Resiko ketidakefektifan perfusi  Circulation status 1. Monitor TTV

jaringan otak  Tissue perfusion 2. Monitor adanya paratese
Factor yang berhubungan: kriteria hasil 3. Monitor adanya peningkatan tekanan
 Hipoksia  TTV dalam rentang normal intrakarial
 Edema serebral  Tidak ada peningkatan TIK 4. Lakukan pemeriksaan kepala CT scan,

 Peningkatan TIK  Berkomunikasi dengan jelas sesuai X-ray atau EEG

 Kejang kemampuan
 Menunjukan perhatian dan konsentrasi
 Menunjukan fungsi sensorik yang utuh
4 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas NOC 1. Pantau pola nafas
berhubungan dengan sekresi mukus  Respiratory status: Ventilation R : Mengetahui pola nafas klien
 Respiratory status: Airway Patency
Kriteria Hasil 2. Lakukan penghisapan lendir.

 Mendemonstrasikan batuk efektif R : Menurunkan resiko aspirasi

dan suara nafas yang bersih 3. Ajarkan keluarga memposisikan

 Menunjukan jalan nafas yang paten semifowler.

 Mampu mengidentifikasikan dan R : meningkatkan komplain paru

mencegah factor yang dapat 4. Batasi Pengunjung

menghambat jalan nafas R : memberikan kenyamanan dan istirahat

Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat
5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC 1. Observasi makan klien
R: Mengetahui kecukupan nutrisi klien
dari kebutuhan tubuh berhubungan  Nutritional Status 2. Berikan reward bila klien makan habis
dengan intake inadekuat.  Nutritional Status: food and fluid R: Keluarga merupakan penentu dan
 Intake support bagi anak.
 Nutritional Status: nutrient intake 3. Libatkan keluarga dalam pemenuhan
 Weight control nutrisi klien.
Kriteria Hasil R: Meningkatkan motivasi dan

 Adanya peningkatan berat badan kerjasama dalam perubahan perilaku

 sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan
badan yang berarti
dalam pemenuhan nutrisi klien.
4. Edukasi keluarga pentingnya nutrisi yang
adekuat bagi klien
R: Meningkatkan motivasi orang tua
dalam pemenuhan nutrisi.
5. Edukasikan kepada keluarga untuk
menyiapkan makanan dalam keadaan
hangat dan menarik.
berat R: Penyajian yang menarik akan
meningkatkan nafsu makan klien
6. Diskusikan dengan keluarga tentang
memodifikasi makanan sehingga
meningkatkan nafsu makan klien
R: Meningkatkan intake nutrisi klien
7. Laksanakan pemberian therapy
R: memenuhi kebutuhan nutrisi.
8. Kolaborasi dengan ahli gizi
R: Meningkatkan pemenuhan nutrisi
C. Tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan mengacu pada rencana tindakan keperawatan

D. Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan untuk menilai apakah masalah keperawatan telah
teratasi, tidak teratasi atau teratasi sebagian dengan mengacu pada kriteria evaluasi.

E. Pendidikan pasien
1. Pemakain obat, efek samping, dosis, waktu, laporkan efek samping obat kepada
dokter
2. Pentingnya menghindari minuman beralkohol selama memakai obat anticenvulsant
3. Langkah menghindari cedera pada saat kejang
4. Peningkatan kebersihan mulut bila memakai phenytein
5. Utamakan memakai obat walaupun sedang bebas kejang
6. Dilarang mengendarai kendaraan
7. Utamakan perawatan lanjutan

Kebutuhan untuk mencegah stress hebat