PENATALAKSANAAN NUTRISI UNTUK MENGHAMBAT PROGRESIFITAS

PENYAKIT GINJAL KRONIS

Wachid Putranto*
*Staf Pengajar Divisi Ginjal Hipertensi FK.UNS/RS.Dr.Moewardi

ABSTRAK
Salah satu penyebab mortalitas dan morbiditas yang tinggi pada penyakit ginjal kronik
(PGK) adalah kondisi malnutrisi. Malnutrisi pada PGK terjadi akibat berbagai macam kondisi
seperti stress oksidatif, uremi, depresi yang kesemuanya dapat berakibat berkurangnya nafsu
makan maupun hiperkatabolisme.
Malnutrisi pada PGK harus segera ditangani dengan tepat karena malnutrisi ini
berhubungan dengan inflamasi dan ateroskelrosis.
Penatalaksanaan malnutrisi membutuhkan pengaturan pola makan yang tepat sehingga
dapat menghambat progresifitas PGK, memberikan asupan nutrisi yang cukup tanpa
menimbulkan komplikasi.
Penatalaksanaan yang umum dilakukan adalah pembatasan asupan protein baik berupa
low protein diets (LPD) maupun very low protein diets (VLPD). Suplementasi pembatasan
protein dengan ketoacid mempunyai pengaruh positif untuk memperbaiki nutrisi dan
mengurangi tingkat keasaman darah pasien PGK

PENDAHULUAN

Salah satu kondisi yang terjadi pada pasien-pasien penyakit ginjal kronis (PGK) adalah
berkurangnya nafsu makan. Pengurangan nafsu makan ini akan berakibat terjadinya malnutrisi.
Pengurangan nafsu makan mulai terjadi pada PGK stadium 3 dan pada pasien yang sudah
menjalani dialisis. Stres oksidatif merupakan penyebab utama malnutrisi pada pasien PGK.
Malnutrisi ini berakibat gangguan fungsi otot dari yang ringan tanpa atropi maupun yang berat
berupa sarcopenia. Stres oksidatif dan malnutrisi akan memperburuk glomerulosklerosis dan
fibrosis glomerulus. (Fouque D,2011)

Malnutrisi harus diperbaiki karena malnutrisi berhubungan dengan inflamasi dan

mempercepat aterosklerosis yang pada akhirnya akan meningkatkan morbiditas pasien PGK.
Pemberian nutrisi pada PGK memang dibutuhkan restriksi beberapa bahan makanan. Restriksi
ini cukup sulit dilaksanakan karena butuh kerjasama dokter, ahli gisi, dan pasien.

Restriksi yang sangat ketat dan tidak terarah menimbulkan protein – calorie malnutrition.
(Maraj M,2018)
NUTRISI PADA PENYAKIT GINJAL KRONIK (PGK)

Pola makan seseorang sangat mempengaruhi fungsi ginjal terutama pada orang yang
mempunyai risiko terjadinya PGK. Pola makan ini merupakan salah satu faktor yang bisa
dimodifikasi untuk mencegah kemunduran fungsi ginjal. Pola makan yang dianggap sehat dan
dapat mencegah kemunduran fungsi ginjal adalah makanan yang mempunyai komposisi tinggi
sayuran, buah, kedelai, dan makanan yang rendah lemak serta mengurangi daging. (Liu Y,
2016)

Outcome pasien PGK sampai saat ini belum begitu baik. Diantara banyak faktor yang
mempengaruhi outcome pasien PGK, status metabolik dan nutrisi mempunyai peranan yang
sangat penting baik pada pasien yang sudah menjalani dialisis maupun yang belum. Gangguan
nutrisi dan metabolik pada pasien PGK disebut protein-energy wasting (PEW). (Ikizler
T,2013)

Kondisi PEW yang terjadi pada pasien PGK disebabkan oleh beberapa kondisi yang
meliputi toksin uremi, intake yang kurang, kondisi komorbid seperti depresi, diabetes,
resistensi insulin, pada pasien yang sudah menjalani dialisis bias juga akibat dari katabolisme
selama dialisis, demikian juga kondisi inflamasi dan gangguan metabolik. Asidosis metabolik
yang biasa terjadi pada PGK perperan dalam terjadinya PEW dengan jalan meningkatkan
katabolisme otot melalui supresi terhadap insulin growth factor 1 signaling dan juga melalui
oksidasi asam amino esensial. PEW ini mempunyai konsekuensi terjadinya komplikasi berupa
rentan terhadap infeksi, gangguan jantung, depresi, frailty.(Ikizler T,2013)

Tabel 1. Kriteria PEW

Kriteria
Pemeriksaan kimiawi serum
Albumin < 3,8 g/dl
Pre albumin ( transthyretin) < 30 mg/dl ( hanya untuk pasien dialisis )
Kolesterol < 100 mg/dl

Massa tubuh
BMI < 23 kg / m2
Penurunan berat badan > 5% dalam 3 bulan atau > 10% dalam 6 bulan.
Persentase lemak tubuh total <10%

Massa otot
Muscle wasting : berkurangnya massa otot > 5% dalam 3 bulan atau > 10% dalam 6
 bulan.
Berkurangnya lingkar lengan atas >10%
Intake makanan
Protein intake <0,8g/kg/hari selama 2 bulan/lebih untuk pasien dialisis, atau <0,6 g
/kg/hari untuk PGK 2-5
Kalori < 25 kkal/kg/hari selama 2 bulan/lebih

Kepustakaan : (Fougue,2011)

POLA NUTRISI UNTUK MENGHAMBAT PROGRESIFITAS

Sudah lebih dari 100 tahun diketahui bahwa pengaturan pola makan dapat menghambat
progresifitas PGK dan mencegah terjadinya komplikasi. Namun menjadi pertanyaan pola
makan bagaimanakah yang dianjurkan untuk pasien. Ketidaktepatan pengaturan pola makan
bisa berakibat buruk pada pasien PGK. Tidak semua pola makan yang dianggap baik pada
populasi tertentu yang bukan PGK bisa diterapkan pada pasien PGK. Sebagai contoh diet
DASH yang sangat dianjurkan pada penatalaksanaan hipertensi, penyakit jantung, batu ginjal
ternyata tidak dianjurkan diberikan pada pasien PGK karena terlalu tinggi protein, kalium, dan
fosfor. (Banerjee T, 2016)

Pembatasan protein dianggap satu hal yang sangat penting karena dengan pembatasan
protein ini dapat mengurangi toksin uremia dimana toksin uremi ini mempunyai efek yang
merugikan karena memicu inflamasi, stress oksidatif, dan meningkatkan mortalitas.
Pembatasan protein selain mengurangi toksin uremik juga mengurangi asidosis metabolik,
renal osteodistrofi, serta menghambat progresifitas penurunan fungsi ginjal pada pasien PGK
terutama pasien yang belum menjalani dialisis. Namun berapa banyak intake protein yang
paling baik agar mendapatkan fungsi perlindungan yang paling baik pada pasien PGK
seringkali juga masih menjadi perdebatan (Banerjee T,2016; Black A, 2018)

Penatalaksanaan nutrisi pada pasien PGK mempunyai dua tujuan utama, pertama
mengurangi kerusakan sel – sel ginjal dan menghambat progresifitasnya. Tujuan yang
berikutnya adalah untuk mengurangi akumulasi toksin dan mencegah PEW. (Hanafusa N,
2017)
Pembatasan Protein

Salah satu target dalam penatalaksanaan PGK adalah mempertahankan residual renal
function/ fungsi ginjal tersisa (RRF). Penurunan RRF akan meningkatkan mortalitas khususnya
pada pasien yang baru menjalani awal hemodialisis. Penurunan RRF semakin cepat terjadi pada
pasien yang lebih sering menjalani hemodialisis. Pasien yang menjalani hemodialisis 3x per
minggu lebih cepat mengalami penurunan RRF dibandingkan pasien yang menjalani
Hemodialisis 2x per minggu. Penurunan RRF ditandai dengan penurunan produksi urin yang
signifikan. (Bolasco P, 2016)

Pembatasan asupan protein telah terbukti mampu menurunkan toksin uremi, kadar urea
nitrogen darah, serta mengurangi kelebihan asam dalam darah. Beberapa penelitian
mengemukakan keamanan dan keefektifan perubahan pola makanan barat yang rata-rata
mengandung protein 1,3 – 1,4g/kg/hari diturunkan menjadi 0,6-0,8 g/kg/hari yang masih
mempunyai keuntungan untuk metabolism tubuh yang optimal. (Fouque D,2011)

Pembatasan asupan protein ada dua tipe yaitu Low Protein Diets (LPD) yaitu asupan
protein 0,6 – 0,8 g/kg/hari untuk pasien yang belum menjalani dialisis. Jumlah 0,6 g protein
bisa mencukupi untuk kondisi pasien non-nefrotic, nonhypercatabolic. Namun diet 0,6 g
protein ini mempunyai kelemahan yaitu kurang ditoleransi pasien dan sulit untuk
mempertahankan asupan energy yang adekuat dibandingkan protein 0,8 sehingga apabila
memungkinkan diet protein 0,6g dinaikkan menjadi 0,8g. Tipe pembatasan asupan protein
yang kedua dinamakan very low protein diet (VLDP) dimana pasien diberikan asupan protein
0,3 – 0,4 g /kg/hari. (Hanafusa,2017)

Mikronutrien

Mikronutrien yang penting diperhatikan pada pasien PGK meliputi fosfor, kalium, dan
magnesium. Sumber fosfor bisa didapat dari protein nabati dan protein hewani. Phospor yang
berasal dari protein nabati merupakan senyawa kompleks dalam pembentukan asam, kurang
dicerna dan mempunyai bioavailabilitas yang kurang dibandingkan protein hewani.
Peningkatan kadar fosfor dan kalium mempercepat progresifitas PGK. Sebaliknya dengan
kadar magnesium. Kadar magnesium yang rendah berhubungan dengan penurunan fungsi
ginjal.(Banerjee,2016)
Tabel 2. Rekomendasi protein, energy, dan mineral untuk PGK

Nondialisis Hemodialisis Peritoneal dialisis

Protein 0,6-0,8 g/kg/hari > 1,2g/kg/hari > 1,2g/kg/hari
Peritonitis>1,5g
Energi 30-35 kcal/kg/hari 30-35 30-35
Garam 80-100 mmol/hari 80-100 80-100
Kalium < 1 mmol/kg jika naik < 1 mmol not issue
Phospor 800-1000 mg dan binder jika naik
Kepustakaan : (Ikizler 2013)

Peranan Ketoacid

Kondisi asidosis pada PGK mempunyai pengaruh sangat merugikan terhadap

progresifitas PGK. Koreksi asidosis menggunakan bikarbonat dapat mengurangi efek buruk
tersebut. Metabolisme Ketoacid menghasilkan bikarbonat. Sehingga pemberian ketoacid selain
dapat memperbaiki status gisi pasien PGK juga dapat memperbaiki asidosis. Suplementasi
ketoacid diberikan bersamaan dengan diet rendah protein baik LPD maupun VLPD.
(Hanafusa,2017)

Daftar Pustaka

1. Banerjee T, Liu Y, Crews D. Dietary Patterns and CKD Progression. Blood Purif: 2016;41:
117-122.
2. Black AP, Anjos JS, Cardozo L, Carmo FL, Dolenga CJ, Nakao LS, de Carvalho Ferreira
D, Rosado A, Carraro Eduardo JC, Mafra D. Does Low-Protein Diet Influence tha Uremic
Toxin Serum Levels From the Gut Microbiota in Nondialysis Chronic Kidney Disease
Patients? J Ren Nutr. 2018 May;28(3):208-214. doi: 10.1053/j.jrn.2017.11.007.
3. Bolasco P, Cupisti A,Locatelli F. Dietary Management of Incremental Transition to Dialysis
Therapy : Once-Weekly Hemodialysis Combined with Low-Protein Diet. J Ren Nutr. 2016
Nov;26(6):352-359. doi: 10.1053/j.jrn.2016.01.015.
4. Fouque D, Pelletier S, Mafra D, Chauveau P. Nutrition and chronic kidney disease. Kidney
Int. 2011 Aug;80(4):348-57. doi: 10.1038/ki.2011.118.
5. Hanafusa N, Lodebo B, Kopple J. Current Uses of Dietary Therapy for Patients with Far-
Advanced CKD. CJASN July 2017, 12 (7) 1190-1195; doi: 10.2215/CJN.09340916.
6. Ikizler TA, Cano NJ, Franch H, Fouque D, Himmelfarb J, Kalantar-Zadeh K, Kuhlmann
MK, Stenvinkel P, TerWee P, Teta D, Wang AY, Wanner C; International Society of Renal
Nutrition and Metabolism. Prevention and treatment of protrin energy wasting in chronic
kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal
Nutrition and Metabolism. Kidney Int. 2013 Dec;84(6):1096-107. doi:
10.1038/ki.2013.147.
7. Liu Y, Kuczmarski M, Miller E, Nava B, Zonderman A, Evans M. Dietary Habits and Risk
of Kidney function Decline in an Urban Population. J Ren Nutr. 2017 Jan; 27(1): 16–25.
doi: 10.1053/j.jrn.2016.08.007
8. Maraj M, Cabala K,Dumnicka P,Gawlick K,Gosiewska D, Adamska Z. Malnutrition,
Inflamation, Atherosclerosis Syndrome (MIA) and Diet Recommendations among End-
Stage Renal Disease Patients Treated with Maintenance Hemodialysis. Nutrients. 2018 Jan;
10(1): 69. doi: 10.3390/nu10010069