Case Report

STROKE NON-HEMORAGIC

Pembimbing : dr. Ayuna

Presentan : dr. Tommi Faruq Nahdi
RSUD DOMPU
MARET 2017
 STATUS NEUROLOGIS

Identitas pasien
• Nama : Tn. S
• Umur : 60 tahun
• Alamat : Desa Calabai
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Petani
• Status : Menikah
• Suku Bangsa : Mbojo
• Tgl. Masuk PKM : 15 Januari 2017
• Dirawat yang ke : Pertama
 RIWAYAT PENYAKIT
ANAMNESIS

Keluhan utama Lemah separuh

: tubuh kiri
Keluhan Bicara pelo, sakit
tambahan : kepala, dan mual
 Lemah separuh tubuh kiri sejak 1 hari yll, terjadi

Sekarang
Riwayat Penyakit
mendadak saat bangun tidur. Lemah dirasakan
seperti lengan & tungkai kiri terasa berat, pasien
hanya mampu menggeser lengan & tungkai
kirinya.
Keluhan ini disertai dengan bicara pelo yang
terjadi bersamaan dengan lemah separuh tubuh
kiri, pasien kesulitan mengucapkan kata yang
mengandung huruf "R"
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala
berdenyut di seluruh kepala. Muntah (-) kejang
(-) penurunan kesadaran(-)
Ini merupakan kejadian yang pertama kali
Riwayat trauma kepala (-) panas badan (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu
• R/ HT tidak diketahui
• R/ DM disangkal
• R/ Penyakit jantung disangkal
• R/ batuk berdarah dan batuk lama dan
minum paket obat paru selama 6 bulan
disangkal
• R/ anggota tubuh sebelah sulit
digerakkan sebelumnya disangkal
• R/sakit kepala yang terus-menerus
menahun disangkal
 Pasien mengaku hanya sering
R/ Penggunaan Obat menggunakan obat-obatan
warung ketika sakit

R/ Penyakit Keluarga Tidak diketahui

Pasien merupakan petani

R/ Sosial
Keluarga mengatakan pasien
merokok 2 bungkus / hari, tidak
meminum alkohol, pasien
mengaku tidak sering berolahraga
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis,

GCS : 15 (E4M6V5)
• E4 = membuka mata secara spontan
• M6 =mengikuti perintah
• V5 = orientasi baik dengan disatria

Vital sign
• TD = 160/ 90 mmHg N = : 80 x/menit
• RR = 18 x/menit T = 37,0 oC

Penampakan fisik : Kurus

 Status Generalis
Kepala : Normocephalic
Rambut : Putih beruban, lurus, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik

palpebra udema (-/-)

Telinga : Liang lapang, MT intak, serumen (-/-)
Hidung : Septum tidak deviasi, sekret (-/-), pernafasan
cuping hidung (-)
Mulut : Bibir asimetri (miring ke kanan), bibir tidak
kering, lidah kotor, lidah lateralisasi ke kiri
Leher
Pembesaran KGB : (-)
Trakhea : Central
Pembesaran tiroid : (-)
JVP : Tidak meningkat
 Toraks
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas atas: intercostal II garis parasternal kiri
Batas kanan: garis parasternal kanan,
Batas kiri: intercostal V garis midklavikula si
Auskultasi : HR : 84 x/menit
Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris
Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki
(-/-)
 Abdomen

Inspeksi : Datar dan simetris

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
nyeri lepas (-)
Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Extremitas
Superior : oedem (-/-),sianosis (-/-),turgor kulit
baik,tangan kiri sulit digerakan
Inferior : oedem (-/-),sianosis(-/-), turgor kulit baik.,
kaki kiri sulit digerakan
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Saraf cranialis
N. Daya penciuman hidung : Normosmia / Normosmia
Olfactorius
(N.I)

N. Opticus Tajam penglihatan : 3/60 / 4/60

(N.II)
Lapang penglihatan : Pasien belum diizinkan duduk

Tes warna : Tidak dilakukan

Fundus oculi : Tidak dilakukan

N.Occulomotorius, N.Trochlearis,
N.Abdusen (N.III – N.IV – N.VI)

Kelopak mata Pupil Gerakan bola mata

• Ptosis : • Ukuran : (3 • Medial, lateral :
(-/-) mm / 3 mm) DBN
• Endophtalmus : • Bentuk : • Superior, inferior :
(-/-) (Bulat / Bulat) DBN
• Exopthalmus : • Isokor/anisokor : • Obliqus, superior :
(-/-) (Isokor / Isokor) DBN
• Posisi : • Obliqus, inferior : DBN
(Sentral / Sentral) • Refleks pupil
• Refleks cahaya akomodasi : DBN
langsung : (+/+) • Refleks pupil
• Refleks cahaya tidak konvergensi: DBN
langsung : (+/+)
N. Trigeminus (N.V)
Sensibilitas Motorik
• Ramus oftalmikus : • M.Maseter :
Normal / Normal Baik/Baik
• Ramus maksilaris : • M.Tempolaris :
Normal / Normal Baik/Baik
• Ramus • M.pterigoideus
mandibularis : lateralis : Baik/Baik
Normal / Normal
 N. Fascialis (N.VII)

Inspeksi wajah sewaktu

• Diam : Asimetris, sudut bibir kiri lebih rendah
• Meringis : Asimetris, sudut bibir kiri tertinggal
• Bersiul : Bibir terdorong ke kiri
• Menutup mata : Simetris bilateral

Pasien disuruh untuk

• Mengerutkan dahi : Simetris bilateral
• Menutup mata kuat-kuat : Simetris bilateral
• Mengembungkan pipi : Kiri lebih lemah

Sensoris
• Pengecapan 2/3 depan lidah: Normal bilateral
 N. Acusticus (N.VIII)

N.cochlearis N.vestibularis
• Ketajaman • Test vertigo : Tidak
pendengaran : dilakukan.
tidak dilakukan • Nistagmus : (-/-)
• Tinitus : tidak
dilakukan
 N.Glossopharingeus dan N.Vagus
(N.IX dan N.X)
• Suara bindeng/nasal : (-)
• Posisi uvula : Sulit dilihat
• Refleks muntah : (+)
• Peristaltik usus : Bising usus (+) normal
• Bradikardi : (-)
• Takikardi : (-)
 • M.Sternocleidomastodeus:
(Normal/Normal )
N. Accesorius • M.Trapezius : (Normal/Normal )
(N.XI)

• Atropi : (-)
• Fasikulasi : (-)
N. Hipoglossus
• Deviasi : Ke kiri
(N.XII) • Disartria : (+)
 an g
an Kaku kuduk : (-)
ota gs
ut ran
Krenig test : (-)
k
l a p pe

Lasseque test : (-)

a

Brudzinsky I : (-)
nd

Brudzinsky II : (-)
Ta
se
 Sistem motorik

Kekuatan otot 5 5 5 2 2 2

5 5 5 2 2 2

 Tonus : N / menurun
 Klonus : tidak ada
 Tropik : Normal
Refleks fisiologis :
Biceps (N / menurun) Patella (N/N)
Triceps (N / menurun) Achilles (N/N)
 • Babinsky (-/+)
• Chaddock (-/+)
• Hoffmann tromner (-/-)
• Oppenheim (-/-)
Refleks •
•
Schaeffer (-/+)
Gordon (-/+)

patologis

• Susunan saraf otonom

• Miksi : Normal
• Defekasi : Normal
• Salivasi : Normal
• Fungsi luhur
• Fungsi bahasa : Baik
Fungsi orientasi : Baik
Sensibilitas
•
• Fungsi memori: Baik
• Fungsi emosi : Baik
 GDS: 130
mg/dl

Asam Urat: 6,8

Pem.
mg/dl (pasien
Penunjang
tidak puasa)

Kolesterol: 298
mg/dl (pasien
tidak puasa)
ALGORITMA STROKE GAJAH MADA
Penurunan Nyeri kepala Reflek
kesadaran (-) (+) Babinsky (-/+)

Makna : Stroke Hemoragic

 Siriraj Score
A. DERAJAT KESADARAN A. TANDA – TANDA ATEROMA

 Koma : 2 1. Angina Pectoris

 Apatis : 1  (+) : 1

 Sadar : 0  (-) : 0

A. MUNTAH 1. Claudicatio Intermitten

 (+) : 1  (+) : 1

 (-) : 0  (-) : 0

A. SAKIT KEPALA 1. DM

 (+) : 1  (+) : 1

 (-) : 0  (-) : 0

SSS = (2,5 X KESADARAN) + (2 X MUNTAH ) + (2 X SAKIT KEPALA) + (0,1 X TD.

DIASTOLE) – (3 X ATEROMA) – 12
JIKA HASILNYA :
 0 : Lihat hasil CT Scan

 ≤ - 1 : Infark / Ischemik

 ≥ 1 : Hemorrhagic
SS = (2,5x 0) + (2x 0) + (2x1) +
(0,1x 90) – (3x 0) – 12
= 0 + 0 + 2 + 9 – 0 – 12
= -1

Makna : Infark / Ischemic

Px laki-laki umur 60 tahun, datang ke PKM

RESUME
dengan lemah separuh tubuh kiri, disartria
(+), disfagi (+), cepalgia (+).
PF: kesadaran CM, GCS E4M6V5, TD=160/90
mmHg, N=80 x/menit, RR=18 x/menit,
T=37,0oC.
P. Neurologis: hemiparese sinistra, parese
N.VII sinistra tipe central, parese N.XII
sinistra tipe central.
R. Patologis: Babinsky (-/+), Chaddock
(-/+), openheim (-/-), Schaefer (-/+),
Gordon (-/+), Hoffmann tromner (-/-).
ASGM: penurunan kesadaran (-), nyeri
kepala (+), refleks babinsky (+). Makna:
Stroke Hemoragic
Siriraj score = -1 (< -1 = Stroke Infark /
Iskemik)
 DIAGNOSIS

Klinis = Hemiparese
sinistra, Parese Etiologi = Stroke
Topis = Kapsula
N.VII sinistra tipe non hemoragic e.c
Interna Dextra
central, Parese N.XII susp. trombosis
sinistra tipe central

F. Resiko = Dislipidemia, Usia, Merokok

Diagnosis Banding : Stroke Hemoragic

PENATALAKSANAAN

Breathing : Neuroprotektor:

Khusus
Umum
stabilisasi airway, Injeksi Citicolin
oksigenasi 500 mg (IV)
Blood: infus NaCl Antiplatelet:
0,9% 20 tpm Miniaspi
Brain: Bed rest, 320mg→lanjut
Head up 30° 1×80mg tab (PO)
Bowel: Diet lunak KIE rujuk RS
untuk CT Scan
Bladder: CM/CK kepala+ Konsul
Sp.S
PEMERIKSAAN
PROGNOSIS
ANJURAN

Quo ad vitam = Dubia

Thoraks foto AP
ad bonam

Quo ad sanationam =
CT – Scan kepala
Dubia ad dubia

Quo ad fungsionam =
Dubia ad dubia
Terima Kasih Banyak :)