FORMULIR HASIL PEMANTAUAN JENTIK MINGGUAN DI SEKOLAH

Nama Siswa :

Kelas :

Alamat Sekolah:

Ruang :

Bulan :

No Jenis Kontainer Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Kegiatan PSN yang dilakukan
(tempat penampungan air) I II III IV V
1

8
FORMULIR HASIL PEMANTAUAN JENTIK MINGGUAN DI SEKOLAH

Nama Siswa /kelas :

Alamat Sekolah :

Ruang :

NO Bulan Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Jenis Kontainer( tempat Kegiatan PSN yang dilakukan
I II III IV V penampungan air)
1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN JENTIK BULANAN JUMANTIK ANAK SEKOLAH

Yth
Kepala Puskesmas Alah Air
Bersama ini saya sampaikan laporan hasil pelaksanaan Jumantik Anak sekolah sebagai berikut
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Bulan :

NO Ruang Hasil pemeriksaan jentik keterangan

1 Ruang kepala Sekolah
2 Ruang Guru
3 Ruang kelas
4 Toilet/WC
5 Perpustakaan
6 Ruang UKS
7 Laboratorium
8 Kantin
9 Mushola/Ruang Ibadah
10 Halaman
11
Total

Mengetahui
Kepala Sekolah Guru Penanggung Jawab

(…………………………………………) (………………………………………)