Lembar Check List Perilaku Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Petunjuk Pengisian : (Lembaran ini diisi oleh Peneliti).

Responden :
Tanggal / jam :
Unit :

1.Cara mengidentifikasi pasien di rumah sakit

a) Apakah pasien di identifikasi menggunakan dua identitas pasien

Ya Tidak
Sebutkan:
b) Apakah menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien? Ya Tidak
c) ApakahSetiap pasien yang diobservasi di IGD harus memakai gelang Identitas?
Ya  Tidak
d) Apakah Pasien di identifikasi pada saat pemberian obat? Ya  Tidak
e) Apakah Pasien di identifikasi pada saat pengambilan darah dan specimen Lain untuk
pemeriksaan? Ya Tidak
f) Apakah Pasien di identifikasi saat pemberian darah? Ya  Tidak
g) Apakah Pasien di identifikasi saat melakukan prosedur tindakan? Ya  Tidak

2.Peningkatan komunikasi yang efektif di rumah sakit

a) Apakah Komunikasi yang efektif harus dilakukan oleh sesame Perawat kesehatan?
Ya  Tidak
b) Apakah Perawat melaporkan keadaan pasien dan melakukan Serah terima pasien?
Ya  Tidak
c) Apakah Perawat menulis dan membaca ulang informasi/instrukturYang diterima?
Ya  Tidak
d) Apakah Perawat membaca ulang dengan mengeja dengan bahasa radio Instruksi yang
terkait dengan obat-obatan LASA (Look Alike Sound Alike) atau NORUM (Nama Obat
dan Rupa Mirip)? Ya  Tidak
e) Apakah Perawat mencatat ke RM 14 dan di stempel instruksi yang sudah
dikonfirmasikan oleh pemberi pesan dan obat LASA? Ya  Tidak
f) Apakah Perawat yang memberi pesan memberikan tanda tangan dan nama jelas di atas
stempel dalam waktu 1x24 jam? Ya  Tidak
g) Apakah Perawat yang meminta membaca hasil pemeriksaan penunjang dan dibubuhkan
tanda tangan, tanggal, dan jam disisi bawah lembar hasil pemeriksaan? Ya  Tidak

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai di rumah sakit

a) Apakah Perawat membuat logo high alert? Ya  Tidak
Tidak Seperti apa logo tersebut, tolong jelaskan........................................................
b) Apakah Perawat menyimpan obat high alert dengan memberi garis merah pada sisi lemari
penyimpanan? Ya  Tidak
c) Apakah Perawat memberi stiker hijau untuk obat LASA? Ya  Tidak
 d) Apakah Perawat memberi stiker gambar cel warna ungu untuk obat Sitoastatika?
Ya  Tidak
e) Apakah Perawat memberi stiker gambar api untuk bahan mudah terbakar? Ya Tidak
f) Apakah Perawat memberikan stiker gambar tetesan air untuk bahan yang menyebabkan
iritasi? Ya  Tidak

4. Kepastian tepat lokasi , tepat prosedur, tepat pasien operasi dirumah sakit
a) Apakah Pada hari operasi sebelum pasien memasuki area steril di kamar operasi harus
dilakukan verifikasi oleh perawat di ruang penerimaan Pasien (Sign In)?
Ya  Tidak
b) Apakah Sebelum melakukan insisi harus dilakukan time out?  Ya Tidak .
c) ApakahTime out dilakukan sebelum tindakan operasi? Ya  Tidak
d) Apakah Sebelum pasien melakukan kamar operasi harus dilakukan verivikasi ulang
(sign Out)? Ya  Tidak

5. Apakah Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan di rumah sakit

1) Apakah Pencegahan resiko infeksi akibat perawatan kesehatan dilakukan oleh setiap
orang yang bersentuhan dengan pasien? Ya  Tidak

2) Apakah Pencegahan resiko infeksi dengan melakukan cuci tangan dilakukan. Sebelum
dan sesudah kontak dengan pasien? Ya  Tidak
a) Sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada pasien selama pemeriksaan harian
atau mengerjakan pekerjaan rutin seperti membenahi tempat tidur? Ya  Tidak
b) Sebelum dan sesudah membuang wadah sputum, secret atau Darah? Ya  Tidak
c) Sebelum dan sesudah menangani peralatan pada pasien seperti infuse set, kateter,
kantung drain urin, tindakan operatif kecil dan peralatan pernafasan? Ya  Tidak
d) Sebelum dan sesudah kekamar mandi? Ya  Tidak
e) Sebelum dan sesudah makan? Ya  Tidak Tidak
f) Sebelum dan sesudah membuang ingus/ membersihkan hidung? Ya  Tidak
g) Pada saat tangan tampak kotor? Ya  Tidak
h) Sebelum dan sesudah bertugas disarana kesehatan? Ya  Tidak

3) Prosedur cuci tangan: (8)

a) Basahi tangan setinggi pertengahan lengan bawah dengan air (.......)Mengalir
b) Taruh sabun dibagian tengah kanan yang telah basah (.......)
c) Buat busa secukupnya (.......)
d) Gosok kedua tangan termasuk kuku dan sela jari selama (......)10-15 detik
e) Bilas kembali dengan air bersih (.......)
f) Keringkan tangan dengan handuk atau kertas bersih atau tisu (.......)
g) Atau handuk katun sekali pakai.Matikan keran dengan kertas atau tissue (........)
h) Pada cuci tangan aseptik diikuti larangan menyentuh permukaan (........)
i) Tidak steril dan penggunaan sarung tangan dan waktu untuk mencuci tangan antara
5-10 menit
4) Perawat kesehatan dalam melayaani pasien memperhatikan (.......)
prinsip steril, aseptik dan anti septik
6. Pengurangan risiko pasien jatuh dirumah sakit
a) Apakah Setiap pasien yang masuk melalui IGD dilakukan pengkajian awal Tentang pasien
risiko jatuh? Ya Tidak
b) Apakah Menentukan skoring berdasarkan kriteria resiko pasien jatuh? Ya Tidak
c) ApakahMelakukan reassesment risiko pasien pada saat terjadi perubahan Terapi? Ya
 Tidak
d). Apakah Melakukan tindakan pencegahan pasien jatuh sesuai scoring yang sudah
ditentukan? OYa OTidak

Referensi
David Sinarta Ginting. 2014. Hubungan Pengetahuan dan Kemampuan Perawat dengan
Penerapan
Standar Joint Commission International tentang Keselamatan Pasien di Instalasi Gawat Darurat
RSUP. H. Adam Malik Medan.Tesis: Universitas Sumatera Utara.