Mengisi Rekam Medis

No. Dokumen : 215/UKP/SOP/IV/2016

No.Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 18 April 2016
Halaman : 1/3
UPT Puskesmas Drg.Santi Sundari,M.Kes.
Susunan Baru NIP.197906142006042010

1.Pengertian Mengisi rekam medis adalah cara untuk mengisi hasil anamnesa
dan pemeriksaan dengan menggunakan blangko rekam medis
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langka-langka dalam mengisi
rekam medis dengan benar dan sesuai prosedur
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 005/PKMSBARU/SK/I/2018 tentang
pelayanan klinis
4. Referensi 1. Permenkes No.75 tahun 2014 tentang puskesmas
2. UU RI No.36 tahun 2009 tentang kesehatan
5. Prosedur/ 1. Persiapan alat dan bahan :
Langkah- a. Kertas rekam medis
langkah b. Pena
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Perawat
3. Langkah-langkah:
a. Petugas mengisi rekam medis pada tanggal yang sesuai
dengan waktu pemeriksaan.
b. Petugas menulis hasil anamnese.
c. Petugas menulsi hasil pemeriksaan yang dilakukan.
d. Petugas menulis diagnosa penyakit
e. Petugas menulis kode diagnosa penyakit
f. Petugas menulis jenis kunjungan
g. Petugas menulis terapi yang diberikan
h. Petugas memberi paraf
6. Bagan Alir -

7. Hal-hal -
yang
perlu diper
hatikan

8. Unit terkait 1. Poli Umum

2. Poli Gigi
3. Poli KIA-KB
9. Dokumen
terkait
10. Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
1 Format SOP Format tertulis huruf 25 April 2018
menjadi angka
2 Pada bagian Sebagai acuan dalam 25 April 2018
tujuan: Agar penerapan langka-
petugas dapat langka dalam mengisi
mengisi rekam rekam medis dengan
medis dengan benar dan sesuai
benar dan prosedur
sesuai prosedur
3 Pada bagian SK Kepala 25 April 2018
kebijakan: SK Puskesmas No.
Kepala 005/PKMSBARU/SK/I/
Puskesmas no. 2018 tentang
048/UKP/SK/IV/ pelayanan klinis
2016 Tentang
standar layanan
klinis
4 Pada bagian 1. Permenkes No.75 25 April 2018
referensi jenis tahun 2014
tindakan tentang
keperawatan puskesmas
2. UU RI No.36 tahun
2009
tentang kesehatan
5 Pada bagian 1. Persiapan alat & 25 April 2018
prosedur dan bahan
langkah- 2. Petugas yang
langkah: melaksanakan
3. Langkah-langkah
6 Pada bagian Bagan Alir 25 April 2018
Diagram alir
7 Pada bagian unit Poli umum 25 April 2018
terkait BP Umum