FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

A. IDENTITAS KELUARGA
1. Kepala Keluarga
Nama KepalaKeluarga : Tn. N
JenisKelamin : Laki - Laki
Umur/tanggallahir : 43 thn/ Jakarta, 16 November 1977
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jl. Warakas III Gg V No. 22 RT 007/003. Kel.
Warakas, Jakarta Utara
No. telepon :

2. Susunan Angggota Keluarga

No. Nama Umur Gender Agama Hub. Pendidikan Pekerjaan Ket
Dengan
KK
1. Ny.D 43 Perempuan Islam Istri D3 Ibu
rumah
htangga
2. An.F 15 Laki- laki Islam Anak SMP Pelajar
3. An. 12 Laki–laki Islam Anak SD Pelajar
F
4. An. 7 Laki -laki Islam Anak SD Pelajar
F
5. An. 2th, Laki -laki Islam Anak Belum -
F 2bln sekolah
 3. Genogram

x X DM

Tn. N

An. F
Keluarga Tn.N mempunyai ibu bernama Ny. S, perempuan berusia 80 dengan
tanggal lahir 10 Septemeber 1940, beragama islam, pendidikan terakhir SD, sebagai
IRT, mempunyai riwayat penyakit DM. Tn.P menikah dengan Ny.D, mempunyai anak 4 yang
berjenis laki-laki semua. An. F yang berumur 2 tahun 2 bulan mempunyai penyakit ISPA.

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Perkembangan
“ Tahap perkembangan keluarga Tn. N adalah anak usia remaja”
2. Tugas keluarga yang belum terpenuhi/terlaksana pada tahap perkembangan
a. Sudah terlaksana
“Ny. D mengatakan sering berkomunikasi atau diskusi dengan anggota keluarga
biasanya pada saat pagi hari sedang menyiapkan sarapan ”
b. Belum terpenuhi
“ Pada anak Tn. N dan Ny. D masih sulit untuk mengerjakan ibadah seperti sholat
yang harus di suruh terlebih dahulu”
3. Riwayat keluarga inti
“Ny. D berasal dari Jawa Tengah dan Tn. N dari Sumatera Barat mereka bertemu di
Jakarta di tempat perkuliahannya, dan mereka saling memulai pendekatan selama 1
 tahun. Yang akhirnya mereka menikah dan menjadi sepasangan suami istri, dan
dikarunia 4 orang anak laki-laki”
4. Tipe keluarga
“ Keluarga Ny. D memiliki tipe keluarga The Nuclear Family, keluarga yang terdiri
dari suami, istri, dan anak.”

C. STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi dalam keluarga
1.1 Pola Interaksi
1.1.1 Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga?
Dalam keluarga Ny. D mengatakan sering berinteraksi atau diskusi dengan
anggota keluarga biasanya pada saat pagi hari.
1.1.2 Dalam situasi apa interaksi terjadi?
Ny. D mengatakan sering berkomunikasi atau diskusi dengan anggota saat
sedang menyiapkan sarapan.
1.1.3 Gambaran pola interaksi keluarga
Ny. D mengatakan interaksi antara ibu dan anak terjalin dengan baik,
interaksi antara ayah dan anak kurang, interaksi anak dengan anak cukup
baik. Jika ada masalah dalam keluarga biasanya Tn. N dan anak pertama
ikut mengambil keputusan dengan cara berkumpul bersama dan di
bicarakan dengan baik-baik.
1.1.4 Apa yang dirasakan sebagai masalah keluarga dalam berinteraksi?
Ny. D mengatakan tidak ada masalah dalam berinteraksi di keluarga.
1.1.5 Sejauh mana interaksi tersebut berlangsung?
Ny. D mengatakan interaksi berlangsung biasanya dalam bentuk diskusi,
terbuka dan bercerita.
1.1.6 Adakah konflik dalam keluarga tentang pola interaksi?
Ny. Dmengatakan tidak ada konflik pada saat interaksi di keluarga.
1.1.7 Siapakah anggota keluarga yang paling dominan berbicara?
 Ny. D mengatakan yang paling sering memulai berbicara biasanya Ny. D
sendiri dibandingkan dengan Tn. N. Tn. N hanya sekedar menanyakan
tentang kegiatan dari anak – anaknya.
1.2 Cara bekomunikasi dalam keluarga
1.2.1 Cara berkomunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
Komunikasi yang diterapkan oleh keluarga Ny. D adalah komunikasi
secara langsung (face to face). Sifat komunikasi yang digunakan dalam
bentuk diskusi dan terbuka. Bahasa yang digunakan saat berbicara adalah
bahasa indonesia.
1.2.2 Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
Ny. D mengatakan sifat komunikasi yang diterapkan secara terbuka dan
berdiskusi.
1.2.3 Siapakah anggota yang paling dominan berbicara
Ny. D mengatakan yang paling dominan dalam berbicara biasanya anak
pertama.
1.2.4 Bahasa yang sering digunakan oleh anggota keluarga
Ny. D mengatakan bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia.

2. Struktur Keluarga
2.1 Pengambil Keputusan
2.1.1 Cara / metode pengambilan keputusan dikeluarga
Ny. D mengatakan metode yang diambil saat mengambil keputusan yaitu
dalam bentuk musyawarah dan terbuka satu sama lain.
2.1.2 Siapakah pengambilan keputusan dalam keluarga?
Ny. D mengatakan saat ada konflik dalam keluarga Tn. N dan anak
pertama yang biasanya mengambil keputusan dalam bertindak dan
menenangkan nya.
2.1.3 Apakah perlu bantuan orang lain untuk memecahkan masalah kesehatan
keluarga
 Ny. D mengatakan tidak ada bantuan dari orang lain saat memecahkan
masalah, karena masalah keluarga tidak ada satu orang pun yang boleh
mengetahuinya.
2.1.4 Siapakah anggota keluarga yang paling dipercaya kepala keluarga untuk
membantu masalah kesehatan yang dihadapi oleh keluarga
NY. D mengatakan yang paling dipercaya dalam membantu masalah
kesehatan biasanya kepada tenaga kesehatan (langsung datang keRS &
Puskesmas).
2.2 Hubungan dalam keluarga
2.2.1 Bagaimana hubungan antara anggota keluarga?
Ny. D mengatakan hubungan anatara keluarga harmonis.

3. Struktur nilai / values

3.1 Sistem nilai
3.1.1 Suku ayah
Ny . D mengatakan suku yang dianut oleh ayah dan ibu adalah suku Jawa.
Dan budaya yang dominan dalam keluarga adalah budaya Jawa. Jadi jika
salah satu anggota keluarga ada yang sakitmakan akan dibawa ke fasilitas
kesehatan.
3.1.2 Adakah nilai – nilai tertentu yang dianut keluarga yang bertentangan
dengan kesehatan
Ny. D mengatakan tidak ada nilai – nilai yang bertentangan dengan
kesehatan.
3.1.3 Adakah kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
Ny. D mengatakan tidak ada kegiatan atau nilai agama yang bertentangan
dengan kesehatan.
3.1.4 Bagaimana persepsi keluarga terhadap kesehatan?
Ny. D mengatakan pendapat Ny. D terhadap kesehatan merupakan hal
yang sangat penting dalam kehidupannya.
 4. Struktur Peran
4.1 Sebutkan pembagian peran dalam anggota keluarga
 Tn. N sebagai kepala keluarga bertanggung jawab dalam mencari nafkah,
melindungi, mendidik dan menjaga keluarga.
 Ny. D sebagai istri dan ibu bertangguang jawab mengatur rumah tangga,
mendidik, dan mengawasi anak-anak dalam masalah perilaku.
 Tn. F sebagai kaka pertama bertanggung jawab belajar,saling membantu
kedua orang tuanya, tolong menolong , dan mengawasi adik-adiknya
dalam berperilaku sehari-hari.
 An. F sebagai anak kedua bertanggung jawab belajar.
 An. F sebagai anak ketiga bertanggung jawab belajar.
 An. F sebgain anak keempat
4.2 Adakah perubahan peran/konflik tidak sesuaian peran dalam keluarga
Ny. D mengatakan tidak ada perubahan pada peran atau konflik yang tidak sesuai
dala keluarga.

D. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
1.1 Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yang berhasil?
Ny. D semua anggota keluarga NY. D saling menyayangi dan saling membantu
satu sama lain. Ny. D mengatakan jika ada ada salah satu anggota keluarga yang
berhasil akan sangat merasa bangga.
1.2 Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan?
Ny. D mengatakan respon keluarga terhadap kehilangan pasti merasa sedih dan
menyesal. Karen mertua Ny. D ayah dan ibu dari Tn. N sudah meninggal dunia.

2. Fungsi Sosialisasi
2.1 Apakah anggota keluarga ikut dalam anggota organisasi masyarakat, khususnya
dalam bidang kesehatan?
 Ny. D mengikuti kegiatan organisasi di masyarakat. Seperti kegiatan UMKM
yang dilakukan setiap 1 bualn sekali, Kader Jumantikdilakukan setiap 1 minggu
sekali.
Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaan dalam
kegiatan kesehatan dimasyarakat?
Ny. D mengatakan mendapatkan Sertifikat dari UMKM.
Apakah ada anggota keluarga yang cukup berpengaruh di masyarakat ?
Ny. D mengatakan ada anggota keluarga yang berpengaruh di masyarakat, yaitu
Ny. D sendiri karena ikut serta dalam organisasi masyarakat.
2.2 Adakah konflik keluarga di masyarakat ?
Ny. D mengatakan tidak ada konflik di masyarakat.
2.3 Apakah keluarga menggunakan faktor-faktor penunjang yang ada di lingkungan
untuk memecahkan masalah kesehatannya?
Ny. D mengatakan menggunakan faktor penunjang seperti puskesmas Kelurahan
warakas.
2.4 Adakah ada anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus?
Ny. D yang mempunyai keterampilan khusus seperti membuat Flanel (kerajinan
tangan)
2.5 Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca dan menulis?
Ny. D mengatakan ada yang tidak bisa membaca dan menulis yaitu, anak
keempatnya yang berumur 2 th 2 bulan.

3. Fungsi Reproduksi
3.1 Apakah bapak/ibu atau anggota keluarga saat ini ikut keluarga berencana?
Ny. D mengatakan iya mengikuti keluarga berencana.
3.2 Bila ya, menggunakan apa?
Ny. D mengatakan memakai KB berjenis Suntik.
3.3 Bila ya, apa alasan bapak/ibu memilih cara KB tersebut?
Ny. D mengatakan memilih KB dengan alasan sudah cukup dengan anak 4.
3.4 Bila ibu KB, dimana memperoleh pelayanannya?
Ny. D mengatakan menggunakan KB di Bidan Praktek.
 3.5 Apakah bapak/ibu selama menggunakan alat kontrasepsi ada keluhan?
Ny. D mengatakan 1 tahun yang lalu memakai KB IUD
Jika ya, apa keluhannya?
Ny. D mengatakan keluhannya pendarah selama 6 bulan.
3.6 Bila tidak ikut KB, alasannya?
Ny. D mengatakan mengikuti KB.
3.7 Apakah bapak/ibu pernah mendapat informasi tentang KB?
Ny. D mengatakan mendapat informasi KB dari rekan-rekan kesehatan Ny. D
tersebut.

4. Fungsi Ekonomi
4.1 Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri?
Ny. D & Tn. N sudah mempunyai penghasilan sendiri.
4.2 Bila digabungkan pendapatan keluarga sebulan
Ny. D mengatakan mendapatkan penghasilan diatas Rp. 2.700.000. perbulan.
4.3 Apa saja jenis pengeluaran rutin setiap bulan dalam keluarga?
Ny. D mengatakan jenis pengeluaran setiap bulan, seperti kebutuhan makan, dana
kesehatan, biaya sekolah, biaya transportasi, dan lain-lain.
4.4 Apakah penghasilan keluarga mencukupi pemenuhan kebutuhan tersebut?
Ny. D mengatakan iya sangat mencukupi dalam pemenuhan kebutuhan tersebut.
4.5 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan ?
Ny. D mengatakan Tn . N mempunyai tabungan.
4.6 Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga?
Ny. D mengatakan yang mengelola keuangan dalam keluarga yaitu suaminya Tn.
N

5. Fungsi pemeliharaan kesehatan

5.1 Perilaku keluarga dalam penanggulangan sakit
5.1.1. Bagaimana kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga yang sakit?
Ny. D mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya berobat di
puskemas.
 5.1.2. Terkait dengan pertanyaan No.21 apabila beli obat sendiri alasannya?
Ny. D mengatakan jika anaknya hanya panas saja, Ny. D suka membeli obat
sendiri karena sudh mengetahui obat tersebut.
5.2 Pemenuhan kebutuhan makan
5.2.1. Pengadaan makanan sehari – hari
“keluarga mengatakan makanan sehari – hari dengan memasak sendiri”
Ketersediaan
Selalu ada Kadang - kadang Tidak pernah
Komposisi
a. Makan Pokok 
b. Lauk – pauk 
- Protein hewani
- Protein nabati 
c. . sayuran 
d. Buah – buahan 
e. Susu 

5.2.3. Cara menyajikan makanan dalam keluarga

Ny. D mengatakan menyajikan makanan keluarga terbuka.
5.2.4. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga
Ny. D mengatakan tidak ada pantangan dalam makanan dikeluarganya.
5.2.5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum
Ny. D mengatakan membeli air isi ulang dan tidak dimasak lagi.
5.2.6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan
Ny. D mengatakan dalam mengelola makanan sebelum dimakan dicuci
terlebih dahulu bau dipotong-potong
5.2.7. Kebiasaan makan dalam keluarga
Ny. D mengatakan selalu makan bersama saat di pagi hari.
5.3 Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
5.3.1. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaaan tidur pada siang
Hari?
Ny. D mengatakan anak ketiga dan keempat yang sering tidur pada siang
hari.
5.3.2. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing- masing?
Ny. D mengatakan tidak mempunyai kamar tidur masing-masing. Hanya
ada 1 kamar .
5.3.3. Bila ada anggota keluarga yang sulit tidur bagaimana cara mengatasinya?
Ny. D selalu menakut- nakuti anaknya, jika anaknya tidk mau tidur.
 5.4 Pemenuhan kebutuhan rekreasi dan latihan.
5.4.1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur?
Ny. D mengatak tidak, karena Tn. N yang sangat sibuk dengan usahanya.
5.4.2. Apakah sebagian besar anggota keluarga menggunakan waktu sengangnya
dengan kegiatan yang bermanfaat?
Ny. D mengatakan menggunakan waktu senggangnya dengan kegiatan
membersihkan rumahnya.
5.4.3. Apakah sebagian besar anggota keluarga melakukan aktifitas olaharga
Secara teratur?
Ny. D dan keluarga melakukan olahraga pagi tetapi waktunya tidak
teratur.
5.5 Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
5.5.1. Bagaimana kebiasaan anggota keluarga dalam pemeliharaan kebersihan
diri?
 Mandi : 2x/ hari
 Sikat gigi : 2x/ hari
 Cuci rambut : 2x/ hari
5.5.2. Apakah semua anggota keluarga menggunakan bahan berikut ini untuk
pemelihraan kebersihan diri?
Ny. D mengatakan untuk keberihan diri menggunakan shampo, sabun,
pasta gigi.
6. Stressor dan Koping
6.1. Sressor yang dihadapi keluarga saat ini (aktual atau resiko)
Ny. D mengatakan stees karena anak yang keempat pilek dan batuk
hampir 3minggu, dan belum sembuh juga.
6.2. Mekanisme penanggulangan masalah kesehatan dalam keluarga di atas
secara?
Ny. D mengatakan di dalam keluargnya dalam melakukan
penanggulangan kesehatan secara bersama-sama.
6.3. Bagaimana respon keluarga jika salah satu anggota keluarga bermasalah
dengan pola pertahanannya?
Keluarga sama-sama mencari jalan keluar.
7. Kesehatan Lingkungan
 Jenis rumah yang ditempati adalah rumah tersendiri, jenis bangunannya adalah
bangunan permanen luas bangunan < 10 m2 dan memiliki halaman, luas halamannya
< 3m2. Genteng sebagai atap rumah yang digunakan. Terdapat ventilasi yang kecil,
sehingga tidak terlalu banyak cahaya matahari yang masuk kedalam rumah. Listrik
sebagai penerangan dalam rumah, rumah tersebut menggunakan ubin. Kondisi
kebersihan dalam rumah sedikit bersih. Dari beberapa bagian tidak terdapat ruang
makan. Serta terdapat bagian yang kotor, seperti dapur, kamar mandi,bahkan WC.
Terdapat bagian rumah yang bersih seperti kamar tidur dan ruang tamu.

8. Denah Rumah

Halaman Pintu Ruang Kamar

Rumah Masu Tidur
Tamu
k
Dapur & Kamar Mandi

9. Pengelola sampah
Dalam pengelolaan sampah, keluarga mempunyai pembuangan
sampah namun kurang memenuhi syarat, untuk pengelolaan
sampah kepada mobil petugas kebersihan.

10. Sumber Air

Keluarga mempunyai sumber air, jenisnya air tanah dan untuk
minum menggunakan air isi ulang. Dalam airyang digunakan tidak berbau, tidak ada
pengendapan, dan tidakterasa.

11. Jamban Keluarga

Keluarga memilik jamban sendiri, jenisnya jamban dan jarak dari
tempat penampungan dengan sumber air diperkirakan 10M.

12. Pembuangan Limbah

Keluarga mempunyai saluran air kotor dengan kondisi yang cukup
baik.Ny. D mengikuti kegiatan yang ada dimasyarakat, dan
mengaku dekat dengan vasilitas kesehatan dan bisa dijangkau
menggunakan motor.

13. Pemeriksaan Fisik

No Pemeriks Tn. N Ny. D An. F An. F An. F An. F
aan
1. Kepala Bersih, Bersih, Bersih, Bersih, Bersih, Bersih,
Rontok Rontok Rontok Rontok Rontok Rontok
(-) (-) (-) (-) (-)
2. Mata Konjun Konjun Konjung Konjungt Konjungt Konjungt
gtiva gtiva tiva an- iva an- iva an- iva an-
an- an- anemis anemis anemis anemis
anemis anemis Sklera Sklera Sklera Sklera
Sklera Sklera An An- An- An-
An- An- -ikterik ikterik ikterik ikterik
ikterik ikterik
3. Hidung Bersih , Bersih, Bersih , Bersih , Bersih , Bersih ,
cairan cairan cairan (-) cairan (-) cairan (-) terdapat
(-) (-) cairan
4. Telinga Bersih , Bersih , Bersih , Bersih , Bersih , Bersih ,
cairan cairan cairan (-) cairan (-) cairan (-) cairan (-)
(-) (-)
5. Mulut Stomati Stomati Stomatiti Stomatiti Stomatiti Stomatiti
tis (-) tis (-) s (-) s (-) s (-) s (-)
Caries Caries Caries Caries (-) Caries Caries
(-) (-) (-) (+) (+)
6. Leher Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
ada ada ada ada ada ada
pemben pemben pembeng pembeng pembeng pembeng
gkakan gkakan kakan kakan kakan kakan
vena vena vena vena vena vena
jugulari jugulari jugularis jugularis jugularis jugularis
s & s & & tidak & tidak & tidak & tidak
tidak tidak ada ada ada ada
ada ada kelenjar kelenjar kelenjar kelenjar
kelenjar kelenjar tiroid tiroid tiroid tiroid
tiroid tiroid
7. Dada Simetri Simetri Simetris, Simetris, Simetris, Simetris,
s , s, vesikuler vesikuler vesikuler Suara
vesikul vesikul ronchi(+)
er er
8. Abdome Lembe Lembe Lembek Lembek Lembek Lembek
n k k Bising Bising Bising Bising
Bising Bising usus usus usus usus
usus usus 11x/m 11x/m 9x/m 11x/m
10x/m 10x/m
9. Ekstermi Nyeri Nyeri Nyeri (-) Nyeri (-) Nyeri (-) Nyeri (-)
tas (-) (-) Deformit Deformit Deformit Deformit
Deform Deform as (-) as (-) as (-) as (-)
itas (-) itas (-)
10. TD. 130/70 110/80 100/90
mmhg mmhg mmhg
11. RR 19x/m 20x/m 19x/m 20x/m 25x/m 44x/m
12. Suhu 35,5 C 35 C 34,5 C 36 C 35 C 36 C
13. Nadi 98x/m 90x/m 95x/m 85x/m 100x/m 105x/m
 14. BB & 85 Kg 53 Kg 65 Kg 25 Kg 19 kg 9,5 Kg
TB 169 Cm 155 Cm 165 cm 130 cm 100cm 70 cm

Penjajakan II
1. Masalah Kesehatan Keluarga: ISPA
Kemampuan mengenal masalah tanda gejala ?
- Pendukung masalah yaitu An. F berusia 2 tahun, 2 bulan mengalami batuk
terkadang berdahak, pilek dalam waktu 3 minggu, demam, lemas.
- Penyebabnya adalah polusi udara, karen ventilasi rumah sangat kecil untuk
masuknya cahaya kedalam rumah. Dan kurang makan makanan yang bergizi.
- Akibatnya adanya penularan keanggota keluarga lainnya.
2. Kemampuan dalam mengambil keputusan?
- Anak langsung dibawa ke puskesmas.
3. Bagaimana kemampuan merawat anggota keluarga dengan masalah tersebut diatas atau
apa upaya penanggulangan yang dilakukan keluarga?
- Jika anak demam langsung di kompres dan diberikan obat demam
“PARACETAMOL”yang diberikan oleh ibunya.
4. Kemampuan memodifikasi lingkungan?
- Kondisi lingkungan rumah ber-debu, dan ventilasi udara-pun sulit
terjangkau,letak rumah juga tertutup dengan bangunan rumah lain
sehingga sulit untuk masuknya sinar matahari.
5. Kemampuan memanfaatkan sarana/fasilitas kesehatan yang ada dimasyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut diatas?
- Ya, seperti diberi pengarahan tentang imunisasi, makanan yang bergizi serta
pencegahan terhadap ISPA.