SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN KUASA REKENING PENERIMA DANA

TRANSAKSI GOBIZ

Surat Pernyataan ini (“Surat”) dibuat dan ditandatangani oleh:

Nama Pemilik : Kiki Dwi Yunita

Nomor KTP : 3573044806980001

Alamat : Jl hasyim ashari VI no 44 malang jawa timur

Nama Merchant : Cahaya Barokah

Sehubungan dengan adanya kerjasama dengan PT Aplikasi Karya Anak Bangsa mengenai layanan
Gobiz, bersama dengan Surat ini saya memberikan kuasa kepada:

Nama : Putri Dwi Restuti

Nomor KTP : 3573025812860003

Alamat : jl panglima sudirman utara k 12

Nama Bank : Bank OCBC NISP

Nomor Rekening : 348810009327

Nama Pemilik Rekening : Putri Dwi Restuti

Sebagai penerima dana transaksi Gobiz untuk outlet terlampir yang terdaftar atas nama saya.
Dengan menandatangani Surat ini, saya telah menyepakati dan menyetujui untuk tidak mengajukan
klaim dan/atau gugatan hukum apapun di kemudian hari terhadap PT Aplikasi Karya Anak Bangsa
dan/atau Afiliasinya sehubungan dengan pengalihan kuasa rekening penerima dana transaksi
tersebut di atas.

Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

…malang………….…., …01.. / …01.. / …2020…..

Materai 6000

( Kiki Dwi Yunita) ( )

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Dokumen Pendukung

1. Lampiran Buku Rekening

2. KTP Pemberi dan Penerima Kuasa

1 of 2
 Lampiran

No. Nama Outlet Alamat

( )

Nama Pemilik

2 of 2