BAB III

TINJAUAN KASUS

I. BIODATA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny. A. M

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 83 Tahun

Status Perkawinan : Sudah Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat :-

Tanggal :-

Diagnosa Medis : Post Emfisem + Obs. Pneumonia dan Eksaserbasi Akut COPD

II. KELUHAN UTAMA : Peningkatan sesak napas

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative
1) Apa penyebabnya : Pasien mengatakan mengalami peningkatan
sesak napas ketika berkebun dan berjalan dan mengalami batuk kronik yang biasanya
pada pagi hari

2) Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Beristirahat setelah beberapa menit melakukan

pekerjaan rumah atau aktivitas lainnya

B. Quantity/Quality
 1) Bagaimana dirasakan : Pasien merasa sesak napas dan lemah
2) Bagaimana dilihat : Pasien terlihat lemah dan sulit bernafas

C. Region

1. Dimana lokasinya : Di bagian dada

D. Severity (Mengganggu akitivitas) : Sangat mengganggu aktivitas pasien

E. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) : 2 hari yang lalu

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami : 10 tahun yang lalu pasien pernah mengalami
penyakit emfisema
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan : Pasien berobat ke dokter dan dinyatakan
sembuh namun harus tetap menjaga kesehatan

C. Alergi : Pasien. Tidak punya alergi obat makanan ,

minuman dan lain-lain

V. RIWAYAT/KEADAAN PSIKOSOSIAL

a. Bahaasa yang digunakan : Pasien Sehari-hari menggunakan Bahasa

Indonesia dan ketika berbicara pasien kesulitan

karena mengalami sesak nafas

b. Persepsi pasien tentang penyakitnya : Pasien dan keluarga berusaha untuk sembuh

c. Konsep Diri

1. Body Image : Keluarga dan Pasien selalu berfikir positif tentang dirinya

2. Ideal diri : Keluarga dan Pasien Percaya beliau akan sembuh

3. Harga Diri : Pasien terlihat merasa malu

4. Peran Diri : Pasien sebagai seorang ibu dan nenek di keluarga

5. Personal Identiti : Pasien sebagai seorang perempuan dan seorang pensiunan

 d. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara : Pasien sangat kooperatif saat dilakukan

pengkajian

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Compos Mentis

Tanda-tanda vital

Suhu Tubuh : 39˚C

TD : 186/60 mmHg

TB : 160 cm

Nadi : 115 x/menit dan irreguler

RR : 36 x/menit

BB : 43,6 Kg

B. Pemeriksaan kepala dan leher

1. Kepala dan rambut

Kepala

1) Bentuk : Kepala Pasien berbentuk simetris

2) Ubun-ubun : Ubun-ubun normal

3) Kulit kepala : Kulit kepala kotor, beruban ada ketombe

Rambut

1) Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran tidak merata

2) Bau : Rambut Berbau

3) Kulit kepala : Kulit Kepala Tampak Kotor,

beruban dan berketombe

 Wajah

1). Warna Kulit : Kulit berwarna pucat

2) Struktur Wajah : Wajah tampak simetris

2. Mata

a) Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris

b) Pelpebra : Ada edema,tidak ada peradangan,tidak

ada benjolan, bulu mata rontok dan

tampak kotor

c) Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva pucat sclera tidak kuning

dan tidak ada peradangan pada

konjungtiva

d) Pupil : Refleks pupil lambat, besar pupil sama

bulat, pupil mengecil

e) Kornea dan iris : Gerakan bola mata normal

3. Hidung

a) Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tidak ada pembengkakan

b) Lubang hidung : Ditemukan Sputum berwarna hijau jumlah sedang

hingga banyak pada pagi hari

4. Telinga

a) Bentuk telinga : Telinga tampak simetris

b) Ukuran telinga : Ukuran telinga sedang

c) Lubang telinga : Terdapat serumen, tidak ada benda asing tidak

ada pendarahan
 d) Ketajaman pendengaran : Pasien dapat mendengar dengan baik

5. Mulut dan faring

a) Keadaan bibir : Bibir kering dan pucat

b) Keadaan lidah : Warna lidah putih terdapat bercak putih,

keadaan tidak normal

c) Oorofaring : Nafas berbau, tidak ada peradangan, tidak ada

Luka, tonsil tidak ada peradagan

6. Leher

a. Posisi trachea : Trakhea tampak simetris

b. Tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid

c. Suara : Tidak ada perubahan suara, pasien hanya dapat

mengerang

d. Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkaan

e. Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran di vena jugularis

f. Denyut Nadi : Denyut nadi 115x/menit dan nadi sering kali

lemah ketika bernafas

C. Pemeriksaan Integumen

a. Kebersihan : Kulit pasien tampak kotor

b. Kehangatan : Pasien terasa sangat hangat

c. Warna : Warna kulit kehitaman

d. Kelembaban : Kulit terasa kering

D. Pemeriksaan thoraks/dada

1) Bentuk thoraks : Anteroposterior : diameter dada lateral sekita 1:1

mengindikasikan dada barel , kifosis sedang

 2) Pernafasan

a. Frekuensi : Frekuensi nafas tidak normal dan irregular

(115x/menit)

b. Irama : Irama nafas tidak beraturan

3) Tanda kesulitan bernafas : Pasien mengalami sulit sesak nafas

4) Pemeriksaan Paru

a. Palpasi getaran suara : Getaran suara tidak normal

b. Perkusi : Hiperresonans

c. Auskultasi : Suara nafas yang jauh dengan mengi dan

ronchi yang tersebar diseluruh lapang paru

H. Pemeriksaan Neurologis

1. Tingkat kesadaran

GCS : 15

2. Meningeal Sign :

3. Status mental

a) Kondisi emosi/perasaan : Pasien merasa sedih dengan keadaannya

b) Orientasi : Pasien dan keluarga harus kembali

menyesuaikan diri dengan keadaannya

c) Proses berfikir (ingatan, etensi, keputusan, perhitungan) : Pasien dan

keluarga selalu berfikir positif

d) Motivasi (kemauan) : Pasien selalu termotivasi oleh keluarga

e) Persepsi : Keluarga selalu berfikir bahwa dia akan

sembuh
 f) Bahasa : Pasien bisa berbahasa dengan baik tapi saat ini

pasien mengalami sulit berbicara karena sesak nafas

4. Nervus Cranialis

a) Nervus Olfaktoriu/N1 : Pasien dapat mencium dengan baik

b) Nervus Optikus : Pasien membuka mata perlahan

c) Nervus Okulomotoris/NIII, Trochlearis/NIV, Abdusen/NVI :Pasien

dapat menggerakkan bola mata

d) Nervus Trgeminus/NV : Pasien dapat menggerakkan rahang

e) Nervus Fasialis/NVII :Pasien dapat menggunakan indra pengecapan

f) Nervus Vestibulocochlearis/ NVIII: Pasien dapat mendengar dengan baik

g) Nervus Glossopharingeus/ NIX, Vagus/ NX :Pasien dapat merasakan

rasa

h) Nervus Asesorius/ NXI : Pasien dapat menggerakkan kepala

i) Nervus Hipoglossus/ NXII : Pasien dapat mengendalikan pergerakan

lidah

5. Fungsi motorik

a) Cara berjalan : Pasien hanya dapat berbaring

6. Fungsi sensori

a) Identifikasi sentuhan ringan : Pasien dapat mengidentifikasi sentuhan

b) Tes tajam tumpul : Pasien dapat merasakan benda tajam

dan tumpul

c) Tes panas dingin : Pasien dapat merasakan panas dan

dingin

d) Tes getaran : Pasien dapat merasakan getaran

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola tidur dan kebiasaan

1) Waktu tidur : 20.30 WIB

2) Waktu bangun : 06.00 WIB

3) Masalah tidur : Pasien tidak mengalami sulit tidur

4) Hal-hal yang mempermudah tidur : Penerangan yang baik

B. Pola Eliminasi

1. BAB

1) Pola BAB : 1x/2hari Penggunaan Laksatif : -

2) Karakter Feses : Cair terkadang lunak

3) Riwayat perdarahan : -

2. BAK

1) Pola BAK : 1500 cc/hari

2) Karakteristik urin : Kuning

3) Penggunaan diuretika : -

C. Pola makan dan minum

1. Gejala (subjektif)

1) Diet (Tipe) : MB

2) Pola Diet : MB

3) Kehilangan selera makan : -

4) Alergi/intoleransi makanan : Pasien tidak ada alergi makanan

5) Berat badan biasa : 60 Kg

2. Tanda (Objektif)

1) Berat badan sekarang : 43,6 kg

2) Bentuk tubuh : Tubuh pasien banyak mengalami penurunan berat badan karena

pasien tidak nafsu makan

 3. Waktu pemberian makanan : Pagi dengan ekstra, siang, dan malam dengan ekstra

4. Jumlah dan jenis makanan : 3x/hari dan dalam bentuk makanan biasa

5. Waktu pemberian cairan : Setiap 4 jam sekali

6. Masalah makan dan minum : Pasien mengalami penurunan nafsu makan

7. Upaya mengatasi masalah : Diberikan makan sedikit namun sering

D. Kebersihan diri/ personal hygiene

1) Pemeliharaan badan : Pasien dapat mandi sendiri

2) Pemeliharaan gigi dan mulut : 1x/hari setiap pagi dan dibantu oleh keluarga

E. Pola kegiatan aktivitas : Pasien hanya terbaring diatas tempat tidur

VII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

A. Diagnosa medis : Post Emfisema + Obs. Pneumonia dan Eksaserbasi Akut COPD

B. Sinar X dada : Menunjukkan pendataran diafragma, sedikit pembesaran dada, tanda

vaskuler dan bronkial yang mencolok, dan bercak inflitrat

C. Hasil laboratorium : Eritrositosis sedang, leukositosis dan albumin serum rendah. Hasil gas

darah arteri : pH 7,19; PO2 54 mmHg; PCO2 59 mmHg; HCO3- 30 mg/dL, dan saturasi O2 88%

PENATALAKSAAN DAN TERAPI

No. Nama Obat/Tindakan Dosis Fungsi Efek Samping

1. Spesimen Sputum untuk Pengambilan sampel

Kultur kultur sputum untuk
mengetahui apa yang
terkandung didalamnya
2. Penisilin G (Iv) 2 Jt Unit/4 Jam Antibiotik yang Pusing, mual dan
digunakan untuk muntah, insomnia,
menangani infeksi perdarahan, ruam,
bakteri bahkan hingga
kejang
3. Albuterol/ipratropium 2 puff/6 jam Meredakan dan Sakit kepala,
(Combivent) inhaler mencegah munculnya batuk, mual
gejala akibat muntah, mulut
penyempitan saluran kering, gemetar,
pernapasan dan sembelit
4. Salmeterol/fluticasone 2x/hari Obat untuk mencegah Serak atau
(Advair) dry powder dan meredakan gejala disfonia, sakit
inhaler sesak nafas dan penyakit kepala, infeksi
paru obstruksi kronis. jamur dan
Biasanya pada penderita tenggorokkan.
emfisema Palpitasi, dan
tremor
5. Okigen per kanula nasal 2L Membantu mengurangi Hidung kering dan
sesak nafas, dan berdarah, iritasi
memenuhi kebutuhan kulit, gelisah
oksigen yang kurang

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Pasien mengatakan sulit CO2 terperangkap dalam paru Bersihan jalan nafas
bernafas tidak efektif
DO: Terdapat sputum berwarna Terbentuk Blebs (didistal
hijau dalam jumlah banyak alveoli)

Ventilatory dead space area

Pertukaran gas darah menurun

Nyeri dyspnea

Reflek batuk

Sekret tertahan

Bersihan jalan nafas tidak

efektif
2. DS : Pasien mengatakan sesak Infeksi/Penumonia Gangguan pertukaran
bernafas dan nadi lemah gas
DO : Pasien terlihat sulit bernafas Enzim alfa-1 antitripsin, enzim
dan lemah protease
RR : 36x/menit
 Pols : 115x/menit Inflamasi

Elastisitas paru dan destruksi

jaringan paru

Pelebaran ruang udara di dalam

paru (bronkus terminal
menggembung)

CO2 terperangkap dalam paru

Sesak

Gangguan pertukaran gas

3.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Gangguan pertukaran gas

INTERVENSI KEPERAWATAN

NIC-NOC

No. Diagnosa NOC NIC

1. Bersihan jalan nafas -  Respiratory status : Ventilation Airway Suction
tidak efektif: -  Respiratory status : Airway patency -  Pastikan kebutuhan
Definisi : -  Aspiration Control oral / tracheal suctioning
Ketidakmampuan -  Auskultasi suara nafas
untuk membersihkan Kriteri hasil : sebelum dan sesudah
sekresi atau obstruksi - Mendemonstrasikan ba suctioning.
dari saluran tuk efektif dan suara -  Informasikan pada
pernafasan untuk nafas yang bersih, klien dan keluarga
mempertahankan tidak ada sianosis dan tentang suctioning
kebersihan jalan dyspneu (mampu -  Minta klien nafas
nafas. mengeluarkan sputum, dalam sebelum suction
Batasan mampu bernafas dilakukan.
karakteristik : dengan mudah, tidak -  Berikan O2 dengan
 Dyspnea ada pursed lips) menggunakan nasal
 Kelainan suara - Menunjukkan jalan untuk memfasilitasi
nafas nafas yang paten (klien suksion nasotrakeal
 Batuk, tidak tidak merasa tercekik, -  Gunakan alat yang
efektif irama nafas, frekuensi steril sitiap melakukan
 Produksi pernafasan dalam tindakan
sputum rentang normal, tidak -  Anjurkan pasien untuk
 Perubahan ada suara nafas istirahat dan napas dalam
frekuensi dan
abnormal setelah kateter
irama nafas
Faktor yang
- Mampu mengidentifika dikeluarkan dari
berhubungan : sikan dan mencegah nasotrakeal
-   Lingkungan : factor yang dapat -  Monitor status oksigen
merokok, menghirup menghambat jalan pasien
asap rokok, perokok nafas -  Ajarkan keluarga
pasif-POK, infeksi bagaimana cara
-   Fisiologis : melakukan suksion
disfungsi -  Hentikan suksion dan
neuromuskular, berikan oksigen apabila
hiperplasia dinding pasien menunjukkan
bronkus, alergi jalan bradikardi,
nafas, asma. peningkatan saturasi O2,
- Obstruksi Jalan dll.
nafas : spasme jalan
nafas, sekresi Airway Management
tertahan, banyaknya -  Buka jalan nafas,
mukus, sekresi guanakan teknik chin lift
bronkus, adanya atau jaw thrust bila perlu
eksudat di alveolus, -  Posisikan pasien untuk
adanya benda asing di memaksimalkan ventilasi
 jalan nafas -  Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
-  Pasang mayo bila perlu
-  Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
-  Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction
-  Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
-  Lakukan suction pada
mayo
-  Berikan bronkodilator
bila perlu
-  Berikan pelembab
udara Kassa basah NaCl
Lembab
-  Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
-  Monitor respirasi dan
status O2

2. Gangguan Petukaran -    Respiratory Status : Gas exchange Airway management :

Gas -    Respiratory Status : ventilation -    - Buka jalan nafas,
Definisi : Kelebihan -    Vital Sign Status guanakan teknik chin lift
atau kekurangan atau jaw thrust bila perlu
dalam oksigenasi dan Kriteria Hasil : -    - Posisikan pasien untuk
atau pengeluaran -    - Mendemonstrasikan peningkatan memaksimalkan ventilasi
karbondioksida di ventilasi dan oksigenasi yang adekuat -    - Identifikasi pasien
dalam membran -    - Memelihara kebersihan paru paru perlunya pemasangan alat
kapiler alveoli dan bebas dari tanda tanda distress jalan nafas buatan
Batasan karakteristik: pernafasan -    - Pasang mayo bila perlu
 Penurunan -   - Mendemonstrasikan batuk efektif-    - Lakukan fisioterapi
CO2 dan suara nafas yang bersih, tidak ada dada jika perlu
 Keletihan sianosis dan dyspneu (mampu-    - Keluarkan sekret
 Takikardi mengeluarkan sputum, mampu dengan batuk atau suction
 Dyspnea bernafas dengan mudah, tidak ada
-    - Auskultasi suara nafas,
 Warna kulit pursed lips) catat adanya suara
abnormal -    - Tanda tanda vital dalam rentang tambahan
(kehitaman) normal -    - Lakukan suction pada
 Nasal faring mayo
 Sakit kepala -    - Berikan bronkodilator
ketika bangun bial perlu
-    - Berikan pelembab
 Frekuensi dan
udara
 kedalaman -    - Atur intake untuk
nafas cairan mengoptimalkan
abnormal keseimbangan.
Faktor yang -    - Monitor respirasi dan
berhubungan : status O2
 Ketidakseimb
angan perfusi Respiratory monitoring
ventilasi -    - Monitor rata – rata,
 Perubahan kedalaman, irama dan
membrane usaha respirasi
kapiler- -   - Catat pergerakan
alveolar dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
-    - Monitor suara nafas,
seperti dengkur
-    - Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
-    - Catat lokasi trakea
-    - Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
-   -  Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
-   - Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
-    - Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya