ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA

BERAT DENGAN MASALAH KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN

BERSIHAN JALAN NAFAS DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

KARYA ILMIAH AKHIR NERS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Ners

Disusun Oleh:
Arum Kusuma Wardani, S. Kep
A31600867

PEMINATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2017

i
ii
iii
iv
v
vi
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Ilmiah Akhir Ners ini
dengan judul “Analisis Asuhan Keperawatan Pada Pasien Cedera Kepala Berat
Dengan Masalah Keperawatan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Di Instalasi
Gawat Darurat RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto”. Sholawat serta
salam tetap tercurahkan kepada junjungan Nabi Besar Muhammad SAW sehingga
peneliti mendapat kemudahan dalam menyelesaikan Karya Ilmiah Akhir Ners ini.
Sehubungan dengan itu penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Mamah dan Papah tercinta yang senantiasa memberikan dukungan baik moril,
maupun materi, serta segala do’a dan kasih sayang yang tiada henti.
2. Hj. Herniyatun, S. Kp.,M.Kep.,Sp.Mat, selaku Ketua STIKES Muhammadiyah
Gombong.
3. Dr. haryadi Ibnu Junaedi, Sp.B, selaku Direktur RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto.
4. Dadi Santoso, M. Kep, selaku koordinator Program Profesi Ners STIKES
Muhammadiyah Gombong.
5. Podo Yuwono, M. Kep. Ns.,CWCS, selaku pembimbing I yang telah berkenan
memberikan bimbingan dan pengarahan.
6. S. Eko Yunianto, S.Kep. Ns, selaku pembimbing II yang telah berkenan mem-
berikan bimbingan dan pengarahan.
7. Semua Satgas II IGD yang telah memberikan izin dan membantu peneliti
dalam menyelesaikan Karya Ilmiah Akhir Ners ini.
8. Kakak tersayang “Windar Bestari, S.Farm., Apt” dan keponakan tersayang
“Farsya Agwin Maheswari (caca)”.
9. Yang tersayang “Akhmad Baequni Hadi, S.Kep” yang senantiasa menjadi
penyemangat dan senantiasa membantu penulis dalam suka maupun duka
sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Ilmiah Akhir Ners ini tepat pada
waktunya.

vii
10. Teman-teman seperjuangan di Profesi Ners Angkatan 2016.
11. Bapak atau ibu dan keluarga klien yang turut serta memberikan konstribusi
bagi penulis dalam pengambilan data demi terselesaikan Karya Ilmiah Akhir
ini, semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan ridho-Nya ser-
ta segera mengangkat sakit keluarganya dan memberikan kesembuhan.
12. Semua pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu, penulis ucapkan
terimakasih atas bantuan dan dukungannya.
Semoga bimbingan dan bantuan serta dorongan yang telah diberikan
mendapat balasan sesuai dengan amal pengabdiannya dari Allah SWT. Tiada
gading yang tak retak, maka penulis mengharap saran dan kritik yang bersifat
membangun dari pembaca dalam rangka perbaikan selanjutnya. Akhir kata
semoga Karya Ilmiah Akhir Ners ini bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Gombong, 15 Agustus 2017

Penulis

viii
PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
KIAN, 15 Agustus 2017

Arum Kusuma Wardani1) Podo Yuwono2) S. Eko Yunianto3)

ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA

BERAT DENGAN MASALAH KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN
BERSIHAN JALAN NAFAS DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

ABSTRAK

Latar Belakang: Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patofisiologik yang

terjadi setelah trauma kepala, yang dapat melibatkan setiap komponen yang ada,
mulai dari kulit kepala, tulang, dan jaringan otak atau kombinasinya. Cedera
kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas.
Cedera kepala berat adalah kejadian akibat benturan atau trauma yang biasanya
ditandai dengan penurunan kesadaran dan nilai glas coma scalenya sama atau
kurang dari 8.
Tujuan: Untuk Menjelaskan asuhan keperawatan yang diberikan pada klien
dengan cedera kepala berat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto.
Hasil: Dari asuhan keperawatan didapatkan hasil klien yang mengalami
cedera kepala berat rata-rata mengalami penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan
sumbatan jalan nafas. Tindakan Suction efektif untuk membebaskan sumbatan
jalan nafas pada klien dengan masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan
jalan nafas.
Kesimpulan: Hasil analisis dari inovasi tindakan keperawatan sangat efektif
untuk mempertahankan jalan nafas dan memenuhi kebutuhan oksigen dalam
tubuh yang ditandai dengan peningkatan kesadaran atau Glass Coma Scale.

Kata Kunci: Cedera Kepala Berat, Asuhan Keperawatan, Tindakan Suction

.
1)
Mahasiswa Ners Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombong
2)
Dosen STIKES Muhammadiyah Gombong
3)
Pembimbing Klinik RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

ix
NURSING STUDY PROGRAM
MUHAMMADIYAH HEALTH SCIENCE INSTITUTE OF GOMBONG
Scientific Paper, August 15, 2017

Arum Kusuma Wardani1) Podo Yuwono2) S. Eko Yunianto3)

ANALYSIS OF NURSING CARE IN PATIENTS WITH SEVERE HEAD

INJURY WITH NURSING INEFFECTIVE AIRWAY CLEARANCE
PROBLEM AT EMERGENCY DEPARTEMENT UNIT HOSPITAL
PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

ABSTRACT

Background: Head injury is a series of pathophysiologic events that occur after

head trauma, which may involve any existing component, ranging from scalp,
bone, and brain tissue or its combination. Head injury is one of the leading causes
of death and disability in the productive age group and is mostly due to traffic
accidents. Severe head injury is a traumatic or collision injury that is usually
characterized by a decrease in consciousness and the value of its coma scale glas
scale equal to or less than 8.
Objective: To explain the nursing care given to clients with severe head injuries
at emergency installations.
Results: Of the nursing care obtained the results of clients who experienced
severe head injury on average experienced decreased consciousness, headache,
and the presence of airway obstruction. Effective suction action to free airway
obstruction on client with nursing ineffectiveness problem of airway clearance.
Conclusion: The result analysis the innovation of nursing actions are very
effective to maintain the airway and meet the needs of oxygen in the body
characterized by increased awareness or Glass Come Scale.

Keywords: Severe Head Injury, Nursing Care, Suction

1) Nurs college student Muhammadiyah health science institute of gombong

2)
Lecture Muhammadiyah health science institute of gombong
3)
Clinical Instructur of RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

x
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................................ i
HALAMAN PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME ............................... ii
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ............................................. iii
HALAMAN PERSETUJUAN ......................................................................... iv
HALAMAN PENGESAHAN .......................................................................... v
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ...................... vi
KATA PENGANTAR ..................................................................................... vii
ABSTRAK ..................................................................................................... ix
ABSTRACT ..................................................................................................... x
DAFTAR ISI ................................................................................................... xi
DAFTAR SINGKATAN ................................................................................. xii
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xiii
DAFTAR TABEL ............................................................................................ xiv
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... xv
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1
A. Latar Belakang ............................................................................ 1
B. Tujuan Penelitian ......................................................................... 5
C. Manfaat Penelitian ...................................................................... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................... 7
A. Konsep Dasar Masalah Keperawatan .......................................... 7
B. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Teori .................................... 17
BAB III LAPORAN MANAJEMEN KASUS KELOLAAN ......................... 29
A. Profil Lahan Praktik .................................................................... 29
B. Ringkasan Proses Asuhan Keperawatan ..................................... 35
BAB IV HASIL ANALISIS DAN PEMBAHASAN ...................................... 47
A. Analisis Karakteristik Pasien ...................................................... 47
B. Analisis Masalah Keperawatan ................................................... 48
C. Analisis Intervensi ....................................................................... 50
D. Inovasi Tindakan Keperawatan ................................................... 52
E. Keterbatasan Penelitian ........................................................... .... 56
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................... 57
A. Kesimpulan ................................................................................ 57
B. Saran ........................................................................................... 58
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
xi
 DAFTAR SINGKATAN

ABCD : Airways Breathing Circulation Disability

AVPU : Alert Vocalises Pain Unrespon
ADH : Aldosteron Hormone
Balitbang : Badan Lintas
CPR : Cardiac Pulmonary Resusitation
Depkes : Departemen Kesehatan
GCS : Glass Coma Scale
IGD : Instalasi Gawat Darurat
IV : Intra Vena
NIC : Nursing Interventions Clasification
NOC : Nursing Outcomes Clasification
NRM : Non Rebreathing Mask
NTT : Naso Tracheal Tube
OPA : Oro Paringeal Airway
OTT : Oro Tracheal Tube
PCT : Paracetamol
PES : Problem Etiology Syndrome
RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar
RL : Ringer Laktat
RM : Rebreathing Mask
RR : Respiration Rate
RSMS : Rumah Sakit Margono Soekarjo
SDM : Sumber Daya Manusia
SMART : Spesific Measurable Achievable Realistic Time oriented
TD : Tekanan Darah
TT : Tracheostomy Tube
TIK : Tekanan Intra Kranial
WHO : Who Health Organization

xii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Denah Ruang IGD ...................................................................... 31

Gambar 3.1 Alur Pasien Masuk IGD ............................................................. . 33

xiii
 DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Karakteristik Klien Berdasarkan Jenis Kelamin ....................... 47

Tabel 4.2 Karakteristik Klien Berdasarkan Usia ........................................ 47

xiv
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Lembar Konsultasi Pembimbing

Lampiran 2. Resume Asuhan Keperawatan
Lampiran 3. Jurnal Penelitian Terkait
Lampiran 4. Standar Operasional Prosedur Tindakan Suction

xv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patofisiologik yang terjadi
setelah trauma kepala, yang dapat melibatkan setiap komponen yang ada,
mulai dari kulit kepala, tulang, dan jaringan otak atau kombinasinya. Cedera
kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu
lintas (Price dan Wilson, 2012).
Secara normal otak memerlukan 30-40% oksigen dari kebutuhan
oksigen tubuh. Konsumsi oksigen otak yang besar ini disebabkan karena
otak tidak mempunyai cadangan oksigen, sehingga suplai oksigen yang
masuk akan habis terpakai. Untuk mempertahankan oksigenasi otak yang
adekuat maka diperlukan keseimbangan antara suplai oksigen dengan
kebutuhan (demand) oksigen otak. Kesimbangan oksigen otak dipengaruhi
oleh cerebral blood flow yang besarnya berkisar 15-20% dari curah jantung
(Black & Hawks, 2009).
Walaupun otak berada dalam ruang yang tertutup dan terlindungi oleh
tulang-tulang yang kuat namun dapat juga mengalami kerusakan. Salah
satu penyebab dari kerusakan otak adalah terjadinya trauma atau cedera
kepala yang dapat mengakibatkan kerusakan struktur otak, sehingga
fungsinya juga dapat terganggu (Black & Hawks, 2009).
Pasien dengan cedera kepala dapat secara primer mengakibatkan
kerusakan permanen pada jaringan otak atau mengalami cedera sekunder
seperti adanya iskemik otak akibat hipoksia, hiperkapnia, hiperglikemia atau
ketidakseimbangan elektrolit, bahkan kegagalan bernafas dan gagal jantung
(Arifin, 2013). Akibat trauma pasien mengalami perubahan fisik maupun
psikologis. Akibat yang sering terjadi pada pasien cedera kepala berat antara
lain terjadi cedera otak sekunder, edema serebral, obstruksi jalan nafas,

1
 2

peningkatan tekanan intrakranial, vasopasme, hidrosefalus, gangguan

metabolik, infeksi, dan kejang (Haddad, 2012).
Pasien yang mengalami penurunan kesadaran umumnya mengalami
gangguan jalan nafas, gangguan pernafasan dan gangguan sirkulasi.
Gangguan pernafasan biasanya disebabkan oleh gangguan sentral akibat
depresi pernafasan pada lesi di medula oblongata atau akibat gangguan
perifer, seperti : aspirasi, edema paru, emboli paru yang dapat berakibat
hipoksia dan hiperkapnia. Tindakan yang dapat dilakukan pada kondisi di
atas adalah pemberian oksigen, cari dan atasi faktor penyebab serta
pemasangan ventilator. Pada pasien cedera kepala berat dan sudah terjadi
disfungsi pernafasan, di rawat di ruang perawatan intensif dan terpasang
selang endotrakheal dengan ventilator dan sampai kondisi klien menjadi
stabil (Muttaqin, 2012 ; Hudak & Gallo, 2010).
Tindakan ini berfungsi untuk mencegah obstruksi jalan nafas yang
disebabkan oleh sekresi kering dan perlengketan mukosa. Suction dilakukan
bila terdengar suara ronckhi atau sekresi terdengar saat pernafasan.
Peningkatan tekanan inspirasi puncak pada ventilator dapat mengindikasikan
adanya perlengketan atau penyempitan jalan nafas oleh sekret, juga
menunjukkan kebutuhan untuk dilakukan suction (Hudak & Gallo, 2010).
Penghisapan (suction) adalah aspirasi sekret melalui sebuah kateter
yang disambungkan ke mesin pengisap atau saluran pengisap yang ada di
dinding. Pengisapan dapat dilakukan melalui nasofaring, orofaring dan
intubasi endotrakeal. Suction adalah tindakan untuk membersihkan jalan
nafas dengan memakai kateter penghisap melalui nasotracheal tube (NTT),
orotracheal tube (OTT), tracheostomy tube (TT) pada saluran pernafasan
bagian atas, bertujuan untuk membebaskan jalan nafas, mengurangi retensi
sputum, merangsang batuk, mencegah terjadinya infeksi paru (Kelleher &
Andrews, 2006).
Menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2012
kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab kematian urutan kesebelas
diseluruh dunia, sekitar 1,2 juta jiwa meninggal setiap tahunnya. Tingkat
 3

kematian akibat kecelakaan lalu lintas jalan lebih tinggi pada kelompok
usia muda, anak-anak dan orang muda di bawah usia 25 tahun mencapai
lebih dari 30% dari mereka tewas dan terluka dalam kecelakaan lalu
lintas. Dari usia muda tersebut, laki-laki lebih mungkin terlibat dalam
kecelakaan lalu lintas daripada perempuan, laki-laki muda di bawah usia 25
tahun hampir 3 kali lebih mungkin untuk terbunuh dalam kecelakaan mobil.
Di Amerika Serikat, insidensi terjadinya cedera otak traumatika
sebesar 1,7 juta penduduk/tahun, dari jumlah tersebut sebanyak 50.000
penduduk/tahun mengalami kematian, dan sebanyak 5 juta penduduk/tahun
mengalami disabilitas akibat cedera kepala. Cedera kepala umumnya
mengenai penderita usia muda (15-19 tahun) dan dewasa tua usia lebih
atau sama dengan 65 tahun, dimana angka kejadian pada laki-laki 2 kali
lebih sering dibandingkan perempuan. Mekanisme cedera kepala di Amerika
Serikat adalah akibat terjatuh (35,2%), kecelakaan kendaraan bermotor
(34,1%), perkelahian (10%), dan penyebab lain yang tidak diketahui (21%)
(Iwan A et al, 2015).
Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013,
jumlah data yang dianalisis seluruhnya 1.027.758 orang untuk semua umur.
Adapun responden yang pernah mengalami cedera 84.774 orang dan tidak
cedera 942.984 orang. Prevalensi cedera secara nasional adalah 8,2% dan
prevalensi angka cedera kepala di Jawa Tengah sebesar 8,3%. Prevalensi
cedera tertinggi berdasarkan karakteristik responden yaitu pada kelompok
umur 15-24 tahun (11,7%), dan pada laki-laki (10,1%), (Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2013).
Di Indonesia, cedera kepala (head injury) diakibatkan para pengguna
kendaraan bermotor roda dua terutama bagi yang tidak memakai helm. Hal
ini menjadi tantangan yang sulit karena diantara mereka datang dari golongan
ekonomi rendah sehingga secara sosio ekonomi cukup sulit memperoleh
pelayanan kesehatan. Cedera kepala diperkirakan akan terus meningkat
seiring dengan meningkatnya pengguna kendaraan bermotor roda dua dan
diperkirakan 39% kenaikan per tahun (Lumban toruan, 2015).
 4

Pengelolaan cedera kepala yang baik harus dimulai dari tempat

kejadian, selama transportasi, di instalasi gawat darurat, hingga dilakukannya
terapi definitif. Pengelolaan yang benar dan tepat akan mempengaruhi
outcome pasien. Tujuan utama pengelolaan cedera kepala adalah
mengoptimalkan pemulihan dari cedera kepala primer dan mencegah cedera
kepala sekunder. Proteksi otak adalah serangkaian tindakan yang dilakukan
untuk mencegah atau mengurangi kerusakan sel – sel otak yang diakibatkan
oleh keadaan iskemia. Iskemia otak suatu gangguan hemodinamik yang akan
menyebabkan penurunan aliran darah otak sampai ke suatu tingkat yang akan
menyebabkan kerusakan otak yang irreversibel. Metode dasar dalam
melakukan proteksi otak adalah dengan cara membebaskan jalan nafas dan
oksigenasi yang adekuat (Safrizal, 2013).
Cedera kepala merupakan kegawatdaruratan yang harus ditangani
secara tepat dan cermat. Penatalaksanaan awal penderita cedera kepala pada
dasarnya memiliki tujuan untuk sedini mungkin memperbaiki keadaan
umum serta mencegah cedera kepala sekunder. Penanganan yang dilakukan
saat terjadi cedera kepala adalah menjaga jalan nafas penderita, mengontrol
pendarahan dan mencegah syok, imobilisasi penderita, mencegah terjadinya
komplikasi dan cedera sekunder. Setiap keadaan yang tidak normal dan
membahayakan harus segera diberikan tindakan resusitasi pada saat itu juga
(Hardi, 2008).
Indonesia sebagai negara berkembang ikut merasakan kemajuan
teknologi, diantaranya bidang transportasi. Dengan majunya transportasi,
mobilitas penduduk pun ikut meningkat. Namun akibat kemajuan ini,
juga berdampak negatif yaitu semakin tingginya angka kecelakaan lalu
lintas karena ketidak hati-hatian dalam berkendaraan. Sehingga dapat
mengakibatkan berbagai cedera. Salah satu cedera yang sering terjadi pada
saat kecelakan lalu lintas Dari berbagai referensi diatas, kecelakaan lalu lintas
merupakan masalah kesehatan masyarakat seluruh dunia, khususnya di negara
berkembang. (Haddad, 2012).
 5

Angka kejadian cedera kepala di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Purwokerto dari bulan Januari - Juli 2016 sebanyak 289 kasus, sedangkan di
IGD sendiri berdasarkan kenyataan yang dilihat penulis selama praktek dari
tanggal 30 agustus – 24 september 2016 (1 bulan) di RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto terdapat pasien cedera kepala yang terdiri dari
24 laki-laki dan 8 perempuan yang mengalami cedera kepala ringan sampai
berat.
Cedera kepala menduduki tingkat morbiditas dan mortalitas tertinggi,
oleh karena itu diperlukan pemahaman dan pengelolaan yang lebih baik
terutama tentang penanganan (A, B, C, D, E), pencegahan cedera kepala
terutama cedera kepala berat merujuk pada petugas kesehatan untuk secepat
mungkin melakukan penanganan yang cepat, tepat dan benar. Dari uraian di
atas maka penulis tertarik untuk memberikan asuhan keperawatan yang
profesional pada pasien dengan cedera kepala berat sehingga penulis
mengambil Karya Ilmiah Akhir Ners ini dengan judul : “Analisis Asuhan
Keperawatan Pada Pasien Cedera Kepala Berat Dengan Masalah
Keperawatan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Di Instalasi Gawat
Darurat RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto”.

B. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Menjelaskan asuhan keperawatan yang diberikan pada klien
dengan cedera kepala berat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto.
2. Tujuan Khusus
a. Memaparkan hasil pengkajian pada pasien dengan masalah
keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b. Memaparkan hasil diagnosa keperawatan pada pasien dengan masalah
ketidakefektifan bersihan jalan nafas
c. Memaparkan hasil intervensi keperawatan pada pasien dengan
masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 6

d. Memaparkan hasil implementasi keperawatan pada pasien dengan

masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
e. Memaparkan hasil evaluasi keperawatan pada pasien dengan masalah
ketidakefektifan bersihan jalan nafas
f. Memaparkan hasil analisis inovasi keperawatan pada pasien dengan
masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas

C. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Keilmuan
Diharapkan hasil karya ilmiah akhir ners ini bermanfaat untuk
menambah ilmu pengetahuan khususnya mengenai keperawatan gawat
darurat tentang cedera kepala berat.
2. Manfaat Aplikatif
Hasil karya ilmiah akhir ners ini dapat digunakan sebagai sumber
pengetahuan dan wacana bagi petugas rumah sakit dan penulis khususnya
tentang temuan-temuan yang diperoleh sehingga dapat diaplikasikan
dalam pemberian pelayanan asuhan keperawatan khususnya pada klien
cedera kepala berat dengan masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas.
3. Manfaat Metodologis
Hasil karya ilmiah akhir ners ini dapat digunakan untuk
mengembangkan penelitian lebih lanjut khususnya mengenai asuhan
keperawatan gawat darurat pada pasien cedera kepala berat dengan
melibatkan keluarga dalam melakukan asuhan keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Almgren, B., Carl, J.W., Heinonen, & E., Hogman, M. 2014. Side effects of
endotracheal suction in pressure and volume controlled ventilation.
CHEST Journal, 125, 1077–1080.

American Association for Respiratory Care. 2010. Endotracheal Suctioning of

Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways AARC
Clinical Practice Guidelines. Melalui
http://www.apicwv.org/docs/1.pdf. Diakses pada tanggal 1/02/13.

Anggraini & Hafifah. 2014. Hubungan Antara Oksigenasi Dan Tingkat

Kesadaran Pada Pasien Cedera Kepala Non Trauma Di ICU RSU Ulin
Banjarmasin. Semarang : Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro.

AR, Iwan et al. 2015. Terapi Hiperosmolar Pada Cadera Otak Traumatika.
Jurnal Neurologi Indonesia diunduh pada tanggal 03 Desember 2015.

Arief, Mansjoer. 2010. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius.

Arifin, M. Z. 2013. Cedera Kepala : Teori dan Penanganan. Jakarta : Sagung

Seto.

Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC.

Badan Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.

2013. Riset Kesehatan Dasar 2013.

Bayu, Irmawan. 2017. Pengaruh Tindakan Suction Terhadap Perubahan Saturasi

Oksigen Perifer Pada Pasien Yang Di Rawat Di Ruang ICU RSUD
Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Jurnal Ilimiah Sehat Bebaya Vol. 1
No. 2 Mei 2017. STIKES muhammadiyah Samarinda.

Berman, A. Snyder, S. Kozier, B. & Erb, G. 2009. Buku Ajar Praktik

Keperawatan Klinis, Edisi 5. Terjemahan Eny meiliya, Esty
Wahyuningsih, Devi Yulianti, & Fruriolina Ariani. Jakarta: PT. EGC.

Black & Hawks. 2009. Medical Surgical Nursing Clinical Management For
Positive Outcome. Elseveir Saunders.

Brain Injury Association of America. 2006. Types of Brain Injury.

http://www.biausa.org/pages/type of brain injury. html. (Accessed 13
September 2013).
Carpenito, Lynda Juall. 2010. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. Jakarta
: EGC.

Depkes. 2012. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Jakarta :

EGC.

Debora, Yusnita, dkk. 2012. Perbedaan Jumlah Bakteri Pada Sistem Closed
Suction dan Sistem Open Suction Pada Penderita Dengan Ventilator
Mekanik.

Donges, M. E. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Alih Bahasa
Edisi 3. Jakarta : EGC.

Fauzi, L. 2015. Faktor – Faktor Intrinsik yang Mempengaruhi Motivasi Perawat

dalam Penanganan Cedera Kepala di Instalasi Gawat Darurat RSUD
Karanganyar. Karya Tulis Ilmiah Strata Satu, STIKES Kusuma Husada,
Surakarta.

Fulde, Gordian. 2009. Emergency Medicine 5th edition. Australia : Elsevier.

Haddad, S. H., & Arabi, Y. M. 2012. Critical Care Management Of Severe

Traumatic Brain Injury In Adults. Scand J Trauma Resuc Emergency
Med 20 (12) : 1 – 15.

Hahn, M. 2010. 10 Consideration for Endotracheal Suctioning.

rtmagazine.com. Melalui http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/19.
Diakses pada tanggal 1/2/13.

Hardi, 2008. Penanganan Awal Pada Pasien Cedera Kepala. Jakarta : EGC.

Hendrizal. 2014. Pengaruh Terapi Oksiegn Menggunakan Non Rebreathing Mask

Terhadap Tekanan Parsial CO2 Darah Pada Pasien Cedera Kepala.
Jurnal Kesehatan Andalas.

Hendy, L., dkk. 2015. Analisis Dampak Penggunaan Varian Tekanan Suction
terhadap Pasien Cedera Kepala Berat. Jurnal Penelitian Program Studi
Keperawatan (S1) Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Padjadjaran.

Hickey. J. V. 2013. The Clinical Practice Of Neurological and Neurosurgical

Nursing, 4 th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Hudak, C.M. & Gallo, B.M. 2010. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik,
Vol. 1. Terjemahan Allenidekania, Betty Susanto, Teresa, Yasmin, &
Monica Ester. Jakarta: PT. EGC.
Julie Mayglothling, MD, dkk. 2012. Emergency Tracheal Intubation Immediately
Following Traumatic Injury : An Eastern Association for The Surgery Of
Trauma Practice Management Guideline. Jurnal Trauma Acute Care
Surg Volume 73, Number 5, Supplement 4.

Kelleher, S. & Andrews, T. 2006. An Observational Study On The Open-

System Endotracheal Suctioning Practices Of Critical Care Nurses.
Melalui http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/19. Diakses pada
tanggal 1/02/13.Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta
: Nuha Medika.

Kozier, B., Berman, A.and Shirlee J. Synde. 2015. Buku Ajar Fundamental
Keperawatan Konsep Proses dan Praktik Volume 1, Edisi ke 7. Dialih
bahasakan oleh Pamilih Eko Karyuni. Jakarta : EGC.

Kurt R Denninghoff, Mervin J Griffin, dkk. 2008. Emergent Endotracheal

Intubation and Mortality In Traumatic Brain Injury. Western Journal Of
Emergency Medicine Volume IX, n o. 4 : November 2008. Original
Research.

Lucchini, A., et al. 2011. Tracheal Secretion Management In The

Mechanically Ventilated Patient : Comparison Of Standard Assessment
And An Acoustic Secretion Detector. Melalui
http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/19. Diakses pada tanggal
1/02/13.

Mancini, MR, Gale AT. 2011. Emergency care and the law. Maryland : Aspen
Publication.

Marlisa, dkk. 2013. Efek Suction Melalui Catheter Mouth terhadap Saturasi
Oksigen Pasien Cedera Kepala. Artikel Penelitian Volume 1 Nomor 3.
Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran.

Marlisa. 2017. Pengaruh Pemberian Terapi Oksigen Dengan Menggunakan Non

Rebreathing Mask (NRM) Terhadap Nilai Tekanan Parsial CO2
(PaCO2) Pada Pasien Cedera Kepala Sedang (Moderate Head Injury)
Di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUP H Adam Malik Medan Tahun
2016. Jurnal Ilmiah PANNMED Vol. 11 No. 1 Mei – Agustus 2016.

Mattew O, Hebb, Dvid B., dkk. 2007. Development Of A Provincial Guideline

For The Management Of Adult and Pediatric Patients With Head
Injuries. Departement Of Surgery, Division Of Neurosurgery and The
Departement Of Emergency Medicine Dalhousie University, Halfax, NS.
Canadian Medical Association Can J Burg, Vol 5 No.3.

Misrawati. 2011. Standar Pelayanan Rumah Sakit. Jakarta : Salemba Medika.

Muttaqin, A. 2012. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan
Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : EGC.

NANDA. 2015. Nursing Diagnosis : Definition and Classification. Philadelphia :

NANDA Internasional.

Nurachmah, E., Sudarsono, R.S. 2010. Buku Saku Prosedur Keperawatan

Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Nurmiati. 2013. Hubungan Antara Pengetahuan Perawat Tentang Perawatan

Pasien Dengan Ventilator dan Sikap Perawat Terhadap Tindakan
Suction.

Notoatmodjo. 2010. Metodologi Penenlitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta.

Nursalam. 2102. Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik.

Jakarta : Salemba Medika.

Potter, P.A. & Perry, A.G. 2015. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Buku 3.
Edisi 7. Terjemahan Renata Komalasari, Dian Evriyani, Enie
Novieastari, Alfrina Hany dan Sari Kurnianingsih. Jakarta: Salemba
Medika.

Price, S. A, & Wilson, L, M. 2012. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses – Proses

Penyakit, Edisi 6, Volume 2. Jakarta : EGC.

Safrizal, Saanin, & Bachtiar. 2013. Hubungan Oxygen Delivery Dengan Outcome
Perawatan Pasien Cedera Kepala Sedang. Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Unand/RSUP Dr. M. Djamil Padang.

Sandhi, C, dkk. 2015. Penatalaksanaan Pasien Cedera Kepala Berat dengan

Evakuasi Perdarahan Subdural yang Tertunda. Jurnal Neuroanestesi
Indonesia ; 4(3): 177–86.

Schell, H.M. & Puntilo, K.A. 2006. Nursing Secrets Series Critical Care Nursing
Secrets. Second Edition. Philadelphia: Mosby Elsevier.

Smeltzer & Bare, B. G. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Edisi 8. Jakarta : EGC.

Sri Paryanti, dkk. 2007. Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat Dengan

Keterampilan Melaksanakan Prosedur Tetap Isap Lendir / Suction Di
Ruang ICU RSUD Prof. Dr. margono Soekarjo Purwokerto.
Superdana, dkk. 2015. Efektifitas Hiperoksigenasi Pada Proses Suctioning
Terhadap Saturasi Oksigen Pasien Dengan Ventilator Mekanik Di
Intensive Care Unit. Jurnal The SUN Vol. 2 (4) Desember 2015.

Terry & Weaver. 2013. Keperawatan Kritis Demystified. Yogyakarta: Rapha

Publishing

Thygerson., Alton. 2011. Pertolongan Pertama Edisi Kelima. Jakarta : Erlangga.

Vitri, Hariyani. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Ny. c Dengan Cidera Kepala
Berat (CKB) Di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. moewardi
Surakarta. Karya Tulis Ilmiah Program Profesi Ners Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta.

WHO. 2012. Cedera Kepala. New York.

Widiyanto & Yamin. 2013. Terapi Oksiegn Terhadap Perubahan Saturasi

Oksigen Melalui Pemeriksaan Oksimetri Pada Pasien Infark Miokard
Akut (IMA). Prosding Konferensi Nasional II PPNI Jawa Tengah.

Wilkinson, Douglas. A., Skinner, Marcus, W. 2010. Primary Trauma Care

Standard Edition. Oxford : Primary Trauma Care Foundation. ISBN 0-
95-39411-0-8.

Wilkinson Judith. M, Ahem Nncy. R. 2011. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.

Diagnosa Nanda, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC Edisi 9. Alih
Bahasa Oleh Wahyuningsih Esty. Jakarta : EGC Medical Publisher.

Wiyoto. 2010. Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat Tentang Prosedur

Suction Dengan Perilaku Perawat Dalam Melakukan Tindakan Suction
Di ICU Rumah Sakit dr. Kariadi Semarang.

Yudhiana. 2010. Pengaruh Tindakan Suction Terhadap Keefektifan Dalam

Pembersihan Jalan Nafas.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGHISAPAN LENDIR
(SUCTION)

A. Definisi
Penghisapan lendir (suction) merupakan tindakan keperawatan yang
dilakukan pada klien yang tidak mampu mengeluarkan secret atau lendir
secara mandiri dengan menggunakan alat penghisap.

B. Tujuan
1. Membersihkan jalan nafas
2. Memenuhi kebutuhan oksigenasi

C. Alat dan bahan

1. Alat penghisap lender dengan botol berisi larutan desinfektan
2. Kateter penghisap lender
3. Pinset steril
4. Sarung tangan steril
5. Sarung tangan bersih
6. Masker
7. Dua Kom berisi larutan aquades atau NaCl 0,9% dan larutan
desinfektan
8. Kasa steril
9. Tisu
10. Stetoskop

D. Prosedur kerja
1. Salam pada pasien
2. Jelaskan maksud dan tujuan tentang prosedur yang akan dilakukan
3. Cuci tangan lalu pakai sarung tangan bersih
4. Tuangkan NaCl 0,9% atau Aquades ke dalam kom
 5. Tempatkan pasien pada posisi terlentang dengan kepala miring ke arah
perawat
6. Lepas sarung tangan lalu ganti dengan sarung tangan steril
7. Hubungkan kateter penghisap dengan selang alat penghisap
8. Nyalakan mesin penghisap
9. Lakukan penghisapan lendir, sebelumnya masukan kateter penghisap
ke dalam kom yang berisi NaCl 0,9% atau Aquades untuk
mempertahankan tingkat kesterilan (asepsis)
10. Masukan kateter penghisap kedalam organ yang akan dilakukan
penghisapan (hidung atau mulut) dalam keadaan tidak menghisap
11. Gunakan alat penghisap dengan tekanan 110-150 mmHg untuk
dewasa, 95-110 mmHg untuk anak-anak dan 50-95 mmHg untuk bayi
12. Tarik dengan memutar kateter penghisap tidak lebih dari 15 detik
13. Bilas kateter dengan aquades atau NaCl 0,9%
14. Minta pasien untuk nafas dalam dan batuk. Apabila pasien mengalami
distress pernafasan, biarkan istirahat 20-30 detik sebelum melakukan
penghisapan berikutnya
15. Rapikan keadaan pasien
16. Bereskan peralatan dan kembalikan pada tempat semula
17. Sampaikan pada pasien bahwa tindakan sudah selesai dilakukan
18. Ucapkan salam
19. Cuci tangan

E. Dokumentasi
1. Mencatat tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan.
2. Mencatat hasil pengkajian sebelum, selama dan setelah tindakan
prosedur.
3. Mencatat hasil observasi klien selama dan setelah tindakan.
4. Mencatat sputum/sekret dan karakteristiknya (jumlah, konsistensi, dan
warnanya).
F. Sikap
1. Sistematis.
2. Hati-hati.
3. Berkomunikasi.
4. Mandiri.
5. Teliti.
6. Tanggap terhadap respon klien.
7. Rapih.
8. Menjaga privacy.

(Depkes RI, 2012)