LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DHF (DENGUE HEMORRHAGIC FEVER) DI RUANG
RAWAT INAP PUSKESMAS AMPENAN

Disusun Oleh Kelompok G

1. JULIANARISKA NANDA SAPUTRI
2. SANUSI
3. MUHAMMAD REZA RAHMANA
4. SUPRIADI
5. RISMALA PRAMUDITHA
6. LAELY AZMI
7. SUCIATI
8. TRI NURAPRIATI
9. IRMA NANDA PRATAMA
10. WIDYA RATNAYANTI

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG PROFESI
MATARAM
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan pada An.R dengan diagnosa medis DHF di

ruang rawat inap Puskesmas Ampenan telah disetujui pada:

Hari/Tanggal/Tahun :

Oleh:
KELOMPOK G

Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan

( Ni Wayan Artini, S.Kep. Ners. ) (Haryani, SST., M.Kes.)

NIK. 2099818

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
LAPORAN PENDAHULUAN
I. Konsep Teori
A. Definisi...................................................................................................1
B. Etiologi...................................................................................................1
C. Faktor Risiko..........................................................................................2
D. Klasifikasi..............................................................................................4
E. Manifestasi Klinis..................................................................................4
F. Patofisiologi...........................................................................................5
G. Pathway..................................................................................................8
H. Pemeriksaan Penunjang.........................................................................9
I. Komplikasi...........................................................................................10
J. Penatalaksanaan...................................................................................11
II. Konsep Keperawatan
A. Pengkajian............................................................................................14
B. Diagnosa Keperawatan.........................................................................18
C. Intervensi Keperawatan........................................................................18
D. Implementasi Keperawatan..................................................................24
E. Evaluasi................................................................................................24
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................25
DAFTAR ISTILAH KESEHATAN...................................................................26
LAMPIRAN..........................................................................................................27
LAPORAN KASUS.............................................................................................29

iii
 LAPORAN PENDAHULUAN
DHF (DENGUE HEMORRHAGIC FEVER)

I. KONSEP TEORI
A. Definisi
DHF (Dengue Hemorrhagic Fever) adalah penyakit yang terdapat pada
anak-anak dan orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi
yang biasanya memburuk setelah dua hari pertama dan apabila timbul rejatan
(flek) angka kematian akan cukup tinggi (Junadi, 1992 dalam Ridha, 2014).
DHF (Dengue Hemorrhagic Fever) merupakan suatu penyakit infeksi yang
disebabkan virus dengue dan termasuk golongan Abovirus (arthropod – borne
virus) yang disebarkan oleh nyamuk Aedes Aegepty dan Aedes Albopictus yang
disebarkan secara cepat (Marni, 2016).

B. Etiologi
Penyebab penyakit DBD adalah virus dengue. Virus dengue ini terutama
ditularkan melaui vektor nyamuk Aesdes aegypti. Jenis nyamuk ini terdapat
hampir diseluruh Indonesia kecuali ketinggian lebih dari 1000 m diatas permukaan
laut. Di Indonesia, virus tersebut sampai saat ini telah diisolasi menjadi 4 serotipe
virus dengue yang termasuk dalam grup B dari arthropedi borne viruses
(Arboviruses), yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. DEN-3 merupakan
penyebab terbanyak di Indonesia. Infeksi salah satu serotipe menimbulkan
antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan, tetapi tidak ada
perlindungan terhadap serotipe lain (Nursalam dkk, 2008).

4
C. Derajat DHF
Tabel 1 Derajat DHF
Kelas Gejala Laboratorium
Sakit kepala, nyeri retro-orbital,
I (DEN 1) mialgia, arthralgia ditambah tes
tourniquet positif
Tanda-tanda di atas ditambah
II (DEN 2) Trombositopenia ≤
perdarahan spontan
100.000 / uL, hematokrit
Tanda-tanda di atas ditambah
meningkat ≥ 20%
III (DEN 3) kegagalan sirkulasi (nadi lemah,
hipotensi, gelisah)
Tanda di atas dengan tekanan
IV (DEN 4)
darah dan nadi tidak terdeteksi)
(Sumber: Ridha, 2014)

D. Manifestasi Klinis
Gejala klinis untuk diagnosis DBD menurut patokan WHO, 1995 (Ngastiyah,
2005):
1. Demam tinggi mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari (tanpa sebab
jelas).
2. Manifestasi perdarahan, paling tidak terdapat uji torniquet positif dan adanya
salah satu bentuk perdarahan yang lain misalnya petekie, ekimosis, epitaksis,
perdarahan gusi, melena, atau hematemesis.
3. Pembesaran hati (sudah dapat diraba sejak permulaan sakit).
4. Syok yang ditandai nadi lemah, cepat, disertai tekanan darah yang menurun
(menjadi 20mmHg atau kurang), tekanan darah menurun (tekanan sistolik
menurun sampai 80mmHg atau kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan
lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, pasien menjadi gelisah,
timbul sianosis di sekitar mulut.
Demam berdarah dengue ditandai oleh demam mendadak tanpa sebab yang
jelas disertai gejala lain seperti lemah, nafsu makan berkurang, muntah, nyeri pada
anggota badan, punggung, sendi, kepala, dan perut. Gejala-gejala tersebut
menyerupai influenza biasa. Pada hari kedua atau ketiga demam muncul berupa

5
 perdarahan yang beraneka ragam dimulai dari yang paling ringan berupa
perdarahan dibawah kulit (peteki/ekimosis), perdarahan gusi, epistaksis, sampai
perdarahan yang hebat berupa muntah darah akibat perdarahan lambung, melena
dan juga hematuria masif (Ngastiyah,2005)

E. Patofisiologi
Virus dengue yang pertama kali masuk ke dalam tubuh manusia melalui
gigitan nyamuk aedes dan menginfeksi pertama kali memberi gejala DF. Pasien
akan mengalami gejala viremia seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot,
pegal seluruh badan, hyperemia ditenggorok, timbulnya ruam dan kelainan yang
mungkin terjadi pada RES seperti pembesaran kelenjer getah bening, hati, dan
limfa.
1. Fase demam
Pasien biasanya mengalami demam tinggi yang tiba-tiba. Fase demam
akut biasanya berlangsung 2-7 hari dan sering disertai dengan kemerahan pada
wajah, eritema kulit, sakit badan, mialgia, arthralgia dan sakit kepala. Beberapa
pasien mungkin memiliki sakit tenggorokan faring, noreksia, mual dan muntah.
Hal tersebut bisa sulit untuk membedakan secara klinis dari demam berdarah
nondengue penyakit pada fase awal demam. Tes tourniquet positif dalam fase
ini meningkatkan probabilitas dengue. Selain itu, fitur klinis tidak dapat
dibedakan antara kasus demam berdarah parah dan tidak parah. Oleh karena itu
pemantauan untuk peringatan tanda-tanda dan parameter klinis lainnya adalah
penting untuk mengenali perkembangan ke fase kritis. Mild manifestasi
perdarahan seperti membran petechiae dan perdarahan mukosa (mis. hidung
dan gusi). Massive pendarahan vagina (pada wanita usia subur) dan perdarahan
gastrointestinal dapat terjadi selama tahap ini tetapi tidak umum terjadi. Hepar
sering membesar setelah beberapa hari demam. Kelainan paling awal dalam
jumlah darah lengkap adalah penurunan progresif dalam sel putih yang harus
waspada dokter untuk kemungkinan demam berdarah tinggi.

6
2. Fase Kritis
Terjadi pada saat penurunan suhu badan sampai normal. Saat suhu turun
menjadi 37,5-38 C atau kurang dan tetap di bawah tingkat ini, biasanya pada
hari 3-7 penyakit terjadi peningkatan kapiler permeabilitas secara paralel
dengan tingkat hematokrit meningkat yang menandai awal fase kritis. Periode
kebocoran plasma klinis signifikan biasanya berlangsung 24-48 jam.
leukopenia Progresif diikuti dengan penurunan cepat dalam jumlah trombosit
biasanya mendahului kebocoran plasma. Pada titik pasien tanpa peningkatan
permeabilitas kapiler akan membaik, sementara dengan peningkatan
permeabilitas kapiler dapat menjadi lebih buruk sebagai Hasil volume plasma
yang hilang. Tingkat kebocoran plasma bervariasi.
Efusi pleura dan asites mungkin secara klinis terdeteksi tergantung pada
derajat kebocoran plasma dan volume terapi cairan. Oleh karena itu dada x-ray
dan USG perut bisa bermanfaat alat untuk diagnosis. Tingkat kenaikan atas
dasar hematokrit sering mencerminkan tingkat keparahan kebocoran plasma.
Shock terjadi ketika volume kritis plasma hilang melalui kebocoran. Hal
ini sering didahului oleh tanda-tanda awal. Suhu tubuh dapat di bawah normal
saat shock terjadi. Dengan shock yang berkepanjangan, hasil organ konsekuensi
hipoperfusi di progresif organ penurunan, asidosis metabolik dan koagulasi
intravascular disebarluaskan. Ini pada gilirannya menyebabkan perdarahan
parah menyebabkan hematokrit turun dan menjadi shock berat. Leukopenia
biasanya terlihat selama fase demam berdarah, total jumlah sel darah putih
dapat meningkat pada pasien dengan pendarahan hebat.
3. Fase Pemulihan
Jika pasien bertahan pada fase kritis 24-48 jam, reabsorpsi bertahap
kompartemen cairan ekstravaskuler terjadi dalam 48-72 jam berikutnya. Pada
umumnya pasien kembali mempunyai nafsu makan, gejala gastrointestinal
mereda, status hemodinamik stabil dan diuresis terjadi kemudian. Beberapa
pasien mungkin memiliki ruam. Beberapa mungkin mengalami pruritus umum.
Bradikardi dan perubahan elektrokardiografi biasa terjadi selama tahap ini.

7
 Hematokrit yang stabil atau mungkin lebih rendah karena efek
pengenceran yang diserap cairan. Jumlah sel darah putih biasanya mulai naik
segera setelah penurunan suhu badan sampai yg normal tetapi pemulihan
jumlah trombosit biasanya lebih dari itu dari jumlah sel darah putih. Distress
pernapasan dari efusi pleura masif dan ascites akan terjadi pada setiap saat jika
cairan intravena yang berlebihan telah diberikan. Selama kritis dan / atau
pemulihan fase, terapi cairan yang berlebihan berhubungan dengan edema paru
atau kongestif gagal jantung.
Virus dengue yang telah masuk ke tubuh penderita akan menimbulkan
viremia. Hal tersebut menyebabkan pengaktifan komplement sehingga terjadi
komplek imun Antibodi – virus. Pengaktifan tersebut akan membentuk dan
melepaskan zat (3a, C5a, bradikinin, serotinin, trombin, Histamin), yang akan
merangsang PGE2 di Hipotalamus sehingga terjadi termoregulasi instabil yaitu
hipertermia yang akan meningkatkan reabsorbsi Na+ dan air sehingga terjadi
hipovolemi. Hipovolemi juga dapat disebabkan peningkatkan permeabilitas
dinding pembuluh darah menyebabkan kebocoran plasma..
Adanya komplek imun antibodi – virus juga menimbulkan Agregasi
trombosit sehingga terjadi gangguan fungsi trombosit, trombositopeni,
coagulopati. Ketiga hal tersebut menyebabkan perdarahan berlebihan yang jika
berlanjut terjadi shock dan jika shock tidak teratasi terjadi Hipoxia jaringan dan
akhirnya terjadi Asidosis metabolik. Asidosis metabolik juga disebabkan
karena kebocoran plasma yang akhirnya tejadi perlemahan sirkulasi sistemik
sehingga perfusi jaringan menurun jika tidak teratasi terjadi hipoxia jaringan.
Masa virus dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari. Virus hanya
dapat hidup dalam sel yang hidup, sehingga harus bersaing dengan sel manusia
terutama dalam kebutuhan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada
daya tahan tubuh manusia sebagai reaksi terhadap infeksi dan terjadi : (1)
aktivasi sistem komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktosin yang
menyebabkan peningkatan permiabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan
plasma dari ruang intravaskular ke ekstravaskular, (2) agregasi trombosit

8
menurun, apabila kelainan ini berlanjut akan menyebabkan kelainan fungsi
trombosit sebagai akibatnya akan terjadi mobilisasi sel trombosit muda dari
sumsum tulang dan (3) kerusakan sel endotel pembuluh darah akan merangsang
atau mengaktivasi faktor pembekuan. Ketiga faktor tersebut akan menyebabkan
(1) peningkatan permiabilitas kapiler; (2) kelainan hemostasis, yang disebabkan
oleh vaskulopati; trombositopenia; dan kuagulopati.(Arief Mansjoer
&Suprohaita; 2000; 419).

9
 F. Pathway Virus dengue

Viremia

Sistem imun/ Depresi sum- Permeailitas Hepatomegali

autoimun sum tulang kapiler

Mendesak
Leukopenia Trombositopenia lambung

Melepas zat Manifestasi Anoreksia dan

pirogen dan perdarahan muntah
endogen

Nafsu makan
Kehilangan Rejatan
Merangsang menurun
plasma hipovolemi
pusat pengatur hipotensi
suhu
Intake nutrisi
kurang
Asidosis
Demam metabolik
Risiko Syok Nutrisi kurang
hipovolemia dari kebutuhan
Hipertermi Peningkatan tubuh
nadi metabolik
Syok
Penguapan
berlebihan
Lemah
Kematian

Haus
Bedrest

Dehidrasi
Intoleransi
aktivitas
Resti kekurangan
volume cairan

Gambar 1 Pathway
Sumber: Ngastiyah (2005), Djunaidi (2006)

10
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin yang dilakukan untuk menapis pasien tersangka DBD
adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit
dan apusan darah tepi.
Parameter Laboratoris yang dapat diperiksa antara lain :
a. Leukosit : dapat normal atau turun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui
limfositosis relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit
plasma biru >15% dari jumlah total leukosit yang ada pada fase syok akan
meningkat.
b. Trombosit : umumnya terdapat trombositopenia hari ke 3-8.
c. Hematokrit : Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya
peningkatan hematokrit > 20% dari hematokrit awal, umumnya di temukan
pada hari ke-3 demam
d. Hemostasis : dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau
FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan
pembekuan darah.
e. Protein/ albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma
f. SGOT/SGPT: dapat meningkat.
g. Ureum kreatinin : bila didapatkan gangguan ginjal
h. Elektrolit : sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.
i. Golongan darah dan cross match: bila akan diberikan transfuse darah atau
komponen darah.
j. Imunoserologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue.
2. Radiologi
Pada foto dada terdapat efusi pleura, terutama pada
hemitoraks kanan tetapi bila terjadi perembesan plasma hebat,
efusi pleura ditemui di kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto
rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral.

11
H. Komplikasi
Menurut Widagdo (2012) komplikasi DBD adalah sebagai berikut :
a. Gagal ginjal.
b. Efusi pleura.
c. Hepatomegali.
d. Gagal jantung

I. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
Pada dasarnya pengobatan pasien DBD bersifat simtomatis dan suportif.
Pengobatan terhadap virus ini sampai sekarang bersifat menunjang agar pasien
dapat bertahan hidup. Obat yang tepat belum ditemukan. Pengobatan yang
diberikan biasanya bersifat penurun demam dan menghilangkan rasa sakit pada
otot-otot atau sendi seperti paracetamol atau novalgin selain harus istirahat
mutlak dan banyak minum. Jika suhu tinggi di kompres dingin secara intensif.
Pasien yang diduga menderita demam berdarah dengue harus dirawat di rumah
sakit karena memerlukan pengawasan terhadap kemungkinan terjadi syok atau
perdarahan yang dapat mengancam keselamatan jiwa pasien (Ngastiyah, 2005).
Penatalaksanaan untuk klien dengan DBD adalah penanganan pada derajat
I hingga derajat IV (Hidayat, 2008).
Derajat I dan II
a. Pemberian cairan yang cukup dengan infus ringer laktat (RL) dengan dosis
75 ml/kgBB/hari untuk anak dengan berat badan kurang dari 10kg atau
bersama diberikan oralit, air, buah, atau susu secukupnya, atau pemberian
cairan dalam waktu 24 jam antara lain sebagai berikut :
1) 100ml/kgBB/24 jam untuk anak dengan BB < 25kg.
2) 75 ml/kgBB/24 jam untuk anak dengan BB < 26-30kg.
3) 60 ml/kgBB/24 jam untuk anak dengan BB < 31-40kg.
4) 50 ml/kgBB/24 jam untuk anak dengan BB < 41-50kg.

12
b. Pemberian antibiotik apabila adanya infeksi sekunder.
c. Pemberian antipiretik untuk menurunkan panas.
d. Apabila ada perdarahan hebat maka berikan darah 15cc/kgBB/hari.
Derajat III
a. Pemberian cairan yang cukup dengan infus RL dengan dosi
20ml/kgBb/jam,apabila ada perbaikan lanjutkan pemberian RL 10 ml/
kgBB/jam, jika nadi dan tensi stabil lanjutkan jumlah cairan berdasarkan
kebutuhan dalam waktu 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dengan
perhitungan sebagai berikut :
1) 100ml/kgBB/24 jam untuk anak dengan BB < 25kg.
2) 75 ml/kgBB/24 jam untuk anak dengan BB < 26-30kg.
3) 60 ml/kgBB/24 jam untuk anak dengan BB < 31-40kg.
b. Pemberian plasma atau plasma ekspander (dextran L atau lainya) sebanyak
10 ml/ kgBB/jam dapat diulang maksimal 30 ml/kgBb dalam 24 jam,
apabila setelah satu jam pemakaian RL 20 ml/kgBB/jam keadaan takanan
darah kurang dari 80 mmHg dan nadi lemah, maka berikan cairan yang
cukup berupa infus RL dengan dosis 20 ml/kgBB/, jika baik lanjutkan RL
sebagaimana perhitungan di atas.
c. Apabila 1 jam pemberian RL 10 ml/kgBb/jam keadaan tensi masih
menurun dan dibawah 80mmHg, maka penderita harus mendapatkan
plasma ekspander sebanyak 10 ml/kgBB/jam diulang maksimal 30
ml/kgBB/24 jam. Bila baik,lanjutkan cairan RL sebagaimana perhitungan di
atas.
Derajat IV
a. Pemberian cairan cukup dengan infus RL dosis 30 ml/kgBB/jam, apabila
keadaan tekanan darah baik, lanjutkan RL sebanyak 10 ml/kgBb/jam,
sebagaimana perhitungan di atas.
b. Apabila keadaan tensi memburuk maka harus dipasang dua saluran infus
dengan tujuan satu untuk RL 10 ml/kgBb/1jam dan satunya pemberian

13
 plasma ekspander (dextran L) sebanyak 20 ml/kgBb/jam selama 1 jam, jika
membaik lanjutkan RL sebagaimana perhitungan diatas.
c. Apabila keadaan masih juga buruk, maka berikan plasma ekspander 20
ml/kgBb/jam, jika membaik lanjutkan Rl sesusai perhitungan di atas.
d. Apabila masih tetap buruk, maka berikan plasma ekspander 10 ml/
kgBB/jam diulangi maksimum 30 ml/ kgBB/24 jam, jika membaik, berikan
RL sebagaimana perhitungan di atas.
e. Jika setelah dua jam pemberian plasma dan RL tidak menunjukkan
perbaikan, maka konsultasikan ke bagian anastesi untuk perlu tidaknya
dipasang Central Vascular Pressure (CVP).
2. Penatalaksanaan Keperawatan
Pengawasan tanda vital (nadi, tekanan darah, suhu, pernafasan) perlu
dilakukan secara kontinue, bila perlu setiap jam dan harus ada catatan yang diisi
setiap melakukan observasi pasien. Pemeriksaan Hematokritt, Hemoglobin dan
trombosit sesuai permintaan dokter biasanya setiap 4 jam dan harus dicatat
hasilnya secara rapi karena pasien DBD memerlukan pemantauan yang terus
menerus sampai akhir. Perhatian apakah pasien ada kencing/tidak. Bila
dijumpai kelainan-kelainan tersebut segera hubungi dokter (Ngastiyah, 2005).

14
II. Konsep Asuhan Keperawatan
PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, no.
rekam medis, diagnosa medis.
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Demam tinggi dan mendadak, perdarahan (petekie, ekimosis, purpura pada
ekstremitas atas, dada, epistaksis, perdarahan gusi), kadang-kadang disertai
kejang dan penurunan kesadaran.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Badan panas, suhu tubuh tinggi secara mendadak dalam waktu 2 – 7 hari,
terdapat bintik merah pada ektremitas dan dada, selaput mukosa mulut
kering, epistaksis, gusi berdarah, pembesaran hepar, kadang disertai kejang
dan penurunan kesadaran.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah pernah menderita DHF, malnutrisi.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada keluarga yang terserang DHF.
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Apakah lingkungan tempat tinggal sedang terserang wabah DHF.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum dan Tanda – Tanda Vital
Adanya penurunan kesadaran, kejang dan kelemahan; suhu tubuh tinggi;
nadi cepat, lemah, kecil sampai tidak teraba; sesak nafas; tekanan darah
menurun (sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang).
2. Sistem Tubuh
a. Pernapasan
Anamnesa : Pada derajat 1 dan 2 awal jarang terdapat gangguan pada
sistem pernapasan kecuali bila pada derajat 3 dan 4 sering disertai

15
 keluhan sesak napas sehingga memerlukan pemasangan oksigen.
Pemeriksaan fisik : Pada derajat 1 dan 2 kadang terdapat batuk dan
pharingitis karena demam yang tinggi, terdapat suara napas tambahan
(ronchi; wheezing), pada derajat 3 dan 4 napas dangkal dan cepat disertai
penurunan kesadaran.
b. Kardiovaskuler
Anamnesa : Pada derajat 1dan 2 keluhan mendadak demam tinggi 2 – 7
hari, mengeluh badan terasa lemah, pusing, mual, muntah; derajat 3 dan 4
orang tua / keluarga melaporkan pasien mengalami penurunan kesadaran,
gelisah dan kejang.
Pemeriksaan fisik : Derajat 1 Uji torniquet positif,merupakan satusatunya
manifestasi perdarahan. Derajat 2 terdapat petekie, purpura, ekimosis, dan
perdarahan konjungtiva. Derajat 3 kulit dingin pada daerah akral, nadi
cepat, hipotensi, sakit kepala, menurunnya volume plasma, meningginya
permeabilitas dinding pembuluh darah, trombositopenia dan diatesis
hemorhagic. Derajat 4 shock, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak
dapat diukur.
c. Persarafan
Anamnesa : Pada derajat 1 dan 2 pasien gelisah, cengeng dan rewel
karena demam tinggi dan pada derajat 3 dan 4 terjadi penurunan tingkat
kesadaran.
Pemeriksaan fisik : Pada derajat 1 dan 2 konjungtiva mengalami
perdarahan, dan pada derajat 3 dan 4 terjadi penurunan tingkat kesadaran,
gelisah, GCS menurun, pupil miosis atau midriasis, reflek fisiologis atau
patologis sering terjadi.
d. Perkemihan – Eliminasi Urinaria
Anamnesa : Derajat 3 dan 4 kencing sedikit bahkan tidak ada kencing.
Pemeriksaan fisik : Produksi urin menurun (oliguria sampai anuria),
warna berubah pekat dan berwarna coklat tua pada derajat 3 dan 4.

16
 e. Pencernaan – Eliminasi Fekal
Anamnesa : Pada derajat 1 dan 2 mual dan muntah / tidak ada nafsu
makan, haus, sakit menelan, derajat 3 nyeri tekan ulu hati, konstipasi.
Pemeriksaan fisik : Derajat 1 dan 2 mukosa mulut kering, hiperemia
tenggorokan, derajat 3 dan 4 terdapat pembesaran hati dan nyeri tekan,
sakit menelan, pembesaran limfe, nyeri tekan epigastrium, hematemisis
dan melena.
f. Muskuloskeletal
Anamnesa : pada derajat 1 dan 2 pasien mengeluh nyeri otot, persendian
dan punggung, pegal seluruh tubuh, mengeluh wajah memerah, pada
derajat 3 dan 4 terdapat kekakuan otot / kelemahan otot dan tulang akibat
kejang atau tirah baring lama. Pemeriksaan fisik : Pada derajat 1 dan 2
Nyeri pada sendi, otot, punggung dan kepala; kulit terasa panas, wajah
tampak merah dapat disertai tanda kesakitan, sedangkan derajat 3 dan 4
pasien mengalami parese atau kekakuan bahkan kelumpuhan.
C. Data Penunjang
1. Hematokrit normal : PCV/ Hm= 3 X Hb sampai meningkat
>20 %.
2. Trombositopenia, kurang dari 100.000/mm3.
3. Masa perdarahan dan protombin memanjang.
4. Ig G dengue positif.
5. Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan
hipoproteinemia, hiponatremia, hipokloremia.
6. Pada hari ke- 2 dan ke- 3 terjadi leukopenia, neutropenia,
aneosinofilia, peningkatan limfosit, monosit, dan basofil.
7. SGOT / SGPT mungkin meningkat.
8. Ureum dan pH darah mungkin meningkat.
9. Pada pemeriksaan urine dijumpai albuminuria ringan.

17
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (viremia).
2. Nyeri berhubungan dengan proses patologis penyakit.
3. Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan : mual, muntah, anoreksia.
4. Resiko / aktual kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah.
5. Resiko syok berhubungan dengan hipovolemia.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan
Intervensi Rasional
Keperawatan kriteria hasil
Hipertermia Setelah dilakukan Mandiri :
berhubungan tindakan 1. Monitor suhu 1. Pola demam
dengan proses keperawatan klien. dapat membantu
penyakit selama 2 x 24 jam dalam diagnosis;
(viremia). diharapkan panas kurva demam
tubuh klien turun lanjut lebih dari 4
dengan kriteria hari menunjukan
hasil (NOC) pasien infeksi yang lain.
akan: 2. Anjurkan 2. Peningkatan suhu
1. Mendemonstras pasien untuk tubuh
ikan suhu banyak minum Mengakibatkan
dalam batas (lebih kurang penguapan tubuh
normal, bebas 2,5 liter/ 24 meningkat
dari kedinginan. jam ). sehingga perlu
2. Tidak diimbangi dengan
mengalami asupan cairan
komplikasi yang yang banyak.
berhubungan. 3. Berikan 3. Dengan
kompres vasodilatasi dapat
hangat. meningkatkan
penguapan yang
mempercepat
penurunan suhu
tubuh.
4. Anjurkan untuk 4. Pakaian tipis
tidak memakai membantu

18
 selimut dan mengurangi
pakaian yang penguapan tubuh.
tebal.
5. Kolaborasi : 5. Pemberian cairan
Berikan terapi sangat penting
cairan bagi pasien
intravena dan dengan suhu
obat-obatan tinggi.
sesuai program
dokter.
Kolaborasi: 6. Digunakan untuk
6. Berikan mengurangi
antipiretik. demam dengan
aksi sentralnya
pada
hipotalamus.
Mandiri :
1. Kaji tingkat 1. Untuk
Nyeri
nyeri yang mengetahui
berhubungan
dengan proses
dialami pasien. berapa berat nyeri
patologi Setelah dilakukan yang dialami
penyakit. tindakan keperawatan klien.
selama 2 x 24 jam 2. Berikan posisi 2. Posisi nyaman
diharapkan nyeri yang nyaman, dan lingkungan
menghilang kriteria usahakan tenang
evaluasi (NOC) : situasi ruangan mengurangi rasa
Pasien akan : yang tenang. nyeri.
- Mengatakan 3. Berikan 3. Menurunkan
nyeri hilang tindakan tegangan otot,
atau terkontrol. kenyamanan meningkatkan
- Menunjukan seperti istirahat dan
relaksasi, dapat perubahan relaksasi,
tidur atau posisi dan memusatkan
istirahat. dorong perhatian, dapat
- Menunjukan penggunaan meningkatkan
perilaku tehnik kontrol dan
mengurangi relaksasi, kemampuan
nyeri. seperti koping.
imajinasi,
visualisasi,
latihan nafas
dalam.
4. Kolaborasi : 4. Analgetik dapat
Berikan obat- menekan atau

19
 obat analgetik. mengurangi nyeri
pasien.
Ketidakseimba Setelah dilakukan Mandiri :
ngan nutrisi : tindakan keperawatan 1. Kaji keluhan 1. Untuk
Kurang dari selama 2 x 24 jam mual, sakit menetapkan cara
kebutuhan diharapkan kebutuhan menelan, dan mengatasinya.
tubuh nutrisi terpenuhi muntah yang
berhubungan dengan dialami pasien
dengan Kriteria evaluasi 2. Berikan 2. Membantu
ketidakmampu (NOC) makanan yang mengurangi
an untuk Pasien akan : mudah ditelan kelelahan pasien
mencerna - Mempertahank seperti bubur. dan meningkatkan
makanan : an berat badan asupan makanan.
mual, dan 3. Berikan 3. Untuk
muntah, keseimbangan makanan dalam menghindari mual.
anoreksia. nitrogen positif. porsi kecil dan
- Menunjukkan frekuensi
perilaku untuk sering. 4. Untuk mengetahui
meningkatkan/ 4. Catat jumlah / pemenuhan
mempertahank porsi makanan kebutuhan nutrisi.
an berat badan yang
yang sesuai. dihabiskan oleh
pasien setiap
hari. 5. Antiemetik
5. Kolaborasi: membantu pasien
Berikan obat- mengurangi rasa
obatan mual dan muntah
antiemetik dan meningkatkan
sesuai program toleransi pada
dokter. makanan.
6. Kerja pada asam
6. Kolaborasi: gaster, dapat
Antasida, menurunkan
contoh iritasi/ risiko
Mylanta. perdarahan
7. Memperbaiki
7. Vitamin, kekurangan dan
contoh B membantu proses
komplek, C, penyembuhan.
tambahan diet
lain sesuai
indikasi.

Kekurangan Setelah dilakukan Mandiri :

20
volume cairan tindakan 1. Kaji keadaan 1. Menetapkan data
berhubungan keperawatan umum pasien dasar pasien untuk
dengan selama 2 x 24 jam (lemah, pucat, mengetahui
peningkatan diharapkan takikardi) serta penyimpangan dari
permeabilitas volume cairan tanda-tanda keadaan normal.
pembuluh tubuh terpenuhi vital.
darah, dengan kriteria 2. Observasi 2. Agar dapat segera
perdarahan. evaluasi (NOC) : tanda-tanda dilakukan tindakan
Pasien akan : syok. untuk menangani
Mempertahankan syok.
keseimbangan 3. Anjurkan 3. Asupan cairan
cairan dibuktikan pasien untuk sangat diperlukan
oleh kelembapan banyak minum. untuk menambah
membran volume cairan
mukosa, turgor tubuh.
kulit baik, tanda 4. Catat intake 4. Untuk mengetahui
vital stabil, dan dan output keseimbangan
secara individual cairan. cairan.
haluaran urine 5. Palpasi nadi 5. Kondisi yang
adekuat, capilary perifer, capilary berkontribusi
refill cepat. refill, dalam kekurangan
temperatur cairan ekstraselular
kulit, kaji yang dapat
kesadaran, menyebabkan
tanda kolaps pada
perdarahan. sirkulasi/ syok.
6. Monitor adanya 6. Hemokonsentrasi
nyeri dada tiba- dan peningkatan
tiba, dispnea, platelet agregrasi
sianosis, dapat
kecemasan mengakibatkan
yang pembentukan
meningkat, emboli sistemik.
kurang
istirahat.
7. Kaji 7. Kegagalan refleks
kemampuan menelan,
menelan klien. anoreksia, tidak
nyaman dimulut,
perubahan tingkat
kesadaran
merupakan faktor
yang
mempengaruhi

21
 kemampuan klien
untuk mengganti
cairan oral.
Kolaborasi :
8. Berikan cairan 8. Hipotonik solution
intravena (NaCl 0,45%)
sesuai program digunakan untuk
dokter : NaCl memenuhi
0,45%, RL kebutuhan
solution. elektrolit.
9. Koreksi defisit
9. Koloid: konsentrasi
dextran, protein plasma,
plasma/albumi, meningkatkan
Hespan. tekanan osmotik
intravaskular, dan
memfasilitasi
kembalinya cairan
kedalam
kompartemen
pembuluh darah.
10. Tranfusi Whole 10. Mengindikasikan
blood / tranfusi hipovolemia yang
PRC berhubungan
dengan kehilangan
darah aktif.
11. Plasma beku 11. Mungkin
segar (FFP). diperlukan untuk
menggantikan
faktor pembekuan
pada adanya defek
koagulasi.
12. Berikan sodium 12. Diberikan untuk
bicarbonat jika koreksi asidosis
diindikasikan. berat saat koreksi
keseimbangan
cairan.
13. Berikan 13. Penambahan
makanan penggantian
melalui NGT cairan dan nutrisi
termasuk cairan ketika terjadi
sesuai gangguan
kebutuhan. menelan.
14. Monitor nilai 14. Bergantung pada

22
 laboratorium : kehilangan cairan
Hb, Ht, vena,
Trombosit, ketidakseimbanga
elektrolit, n elektrolit
koagulasi. memerlukan
koreksi,
peningkatan Ht,
penurunan
trombosit
meningkatkan
resiko perdarahan.
Risiko Setelah dilakukan Mandiri :
terjadinya syok tindakan keperawatan 1. Monitor 1. Memantau
berhubungan selama 2 x 24 jam keadaan umum kondisi pasien
dengan diharapkan klien pasien. selama masa
hipovolemia. terhindar dari syok perawatan
turun dengan kriteria terutama pada
evaluasi : saat terjadi
Pasien akan : perdarahan
Menunjukkan sehingga segera
membran mukosa diketahui tanda
/ kulit lembab, syok dan dapat
tanda vital stabil, segera ditangani.
haluaran urin 2. Observasi 2. Tanda vital
adekuat, nadi tanda-tanda normal
perifer normal vital tiap 2 menandakan
sampai 3 jam. keadaan umum
baik.
3. Monitor tanda 3. Perdarahan cepat
perdarahan. diketahui dan
dapat diatasi
sehingga pasien
tidak sampai syok
hipovolemik.
4. Palpasi nadi 4. Kondisi yang
perifer; berkontribusi
capilary refill, dalam kekurangan
temperatur cairan
kulit, kaji ekstraselular yang
kesadaran. dapat
menyebabkan
kolaps pada
sirkulasi/ syok.
5. Lapor dokter 5. Untuk

23
 bila terdapat mendapatkan
tanda syok penanganan lebih
hipovolemik. lanjut sesegera
mungkin.
Kolaborasi Kolaborasi
6. Cek 6. Untuk
laboratorium mengetahui
:haemoglobin, tingkat kebocoran
hematokrit, pembuluh darah
trombosit. yang dialami
pasien sebagai
acuan melakukan
tindakan lebih
lanjut.
7. Berikan cairan 7. Koreksi defisit
sesuai konsentrasi
program protein plasma,
:Koloid : meningkatkan
dextran, tekanan osmotik
plasma/ intravaskular, dan
albumin, memfasilitasi
Hespan. kembalinya cairan
ke dalam
kompartemen
pembuluh darah.
8. Mengindikasikan
8. Tranfusi Whole hipovolemia yang
blood/ tranfusi berhubungan
PRC. / FFP dengan
kehilangan darah
aktif.

IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status
kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon,
1994, dalam Potter & Perry, 1997).

24
EVALUASI
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan
perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan
tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi dilakukan
secara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Jika
hasil evaluasi menunjukan tercapainya tujuan dan kriteria hasil, klien bisa keluar dari
siklus proses keperawatan. Jika sebaliknya, klien akan masuk kembali ke dalam
siklus tersebut mulai dari pengkajian ulang (reassessment) (Asmadi, 2008).

25
 DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer Arif, dkk 2000. Kapita Selecta Kedokteran. Edisi III, Media Aeculopius,
Jakarta.

Behrman, Kliegman, Arvin. (2000). Demam Berdarah Dengue . Dalam Ilmu

Kesehatan Anak. Jakarta : EGC.

Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan

Pemukiman. (1990). Petunjuk Diagnosa dan penatalaksanaan Penderita
Demam berdarah Dengue. Departemen Kesehatan RI. Jakarta.

Handayani, W dan Haribowo.(2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan

Gangguan Sistem Hematologi. Jakarta : Salemba Medika.

Price, Sylvia Anderson.(2005). Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit.

Ed. 6.Jakarta ;EGC.

World Health Organization (WHO),2009. New Guidelines for Diagnosis, Treatment,

Prevention and Control. New Edition,

26
 LAMPIRAN
DOKUMENTASI

27
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. “R” DENGAN DENGUE
HEMORRHAGIC FEVER (DHF) DI RUANG RAWAT INAP
PUSKESMAS AMPENAN MATARAM

PENGKAJIAN
I. Biodata
A. Identitas Pasien
Nama : An. “R”
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 21 Mei 2010
Umur : 9 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat Pondok Perasi Kecamatan Ampenan Kota
Mataram
Tanggal Masuk : Senin, 11 November 2019
Tanggal Pengkajian : Selasa, 12 November 2019
Diagnosa Medis : Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)
B. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. “F”
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pondok Perasi Kecamatan Ampenan Kota
Mataram
Hubungan dengan Pasien : Nenek

C. Keluhan Utama

28
 Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh badan terasa panas.
D. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa oleh keluarganya ke Puskesmas Ampenan pada tanggal
11 November 2019 pukul 10.15 WITA dengan keluhan badan terasa panas
sejak 5 hari yang lalu, mual, epistaksis, sakit kepala, nyeri ulu hati, nyeri
punggung. Sehari sebelumnya pasien berobat ke Puskesmas Ampenan namun
tidak ada perubahan yang dirasakan sehingga pasien dibawa keluarganya
kembali memeriksakan kondisinya ke Puskesmas Ampenan. Pada saat di PGD
pasien mendapat terapi infus RL 30 tpm, Metoclopramide 10 mg 3 x ½,
Paracetamol 500 mg 3 x 1. Pasien didiagnosa oleh dokter mengidap Dengue
Hemorrhagic Fever (DHF). Pasien kemudian dipindahkan ke Ruang Rawat
Inap pada pukul 11.30 WITA. Pada saat dikaji pasien tampak lemah, kulit
merah, kesadaran composmentis, akral teraba hangat, terpasang infus RL 30
tpm, tanda-tanda vital: Tekanan Darah: 110/80 mmHg, Suhu: 39,5°C, Nadi: 68
x/menit, Pernapasan: 22 x/menit.
E. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di Rumah
Sakit atau Puskesmas dengan penyakit yang sama. Pasien sebelumnya hanya
pernah demam, batuk, dan pilek. Pasien juga sebelumnya menderita penyakit
Gastritis Akut.
F. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga pasien yang
pernah mengidap penyakit yang sama. Keluarga pasien juga mengatakan tidak
ada anggota keluarga yang mengidap penyakit menular seperti HIV/AIDS dan
tuberkulosis paru, serta penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes
melitus.

G. Riwayat Imunisasi

29
 No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian
. (Minggu/Bulan) (Ada/Tidak)
1 BCG 0 Bulan Ada
2 DPT (I, II, III) 2/3/4 Bulan Ada
3 Polio (I, II, III, IV) 2/3/4 Bulan Tidak Ada
4 Campak 9 Bulan Ada
5 Hepatitis 2/3/4 Bulan Ada

H. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan
Sebelum Sakit : 22 kg
Saat Sakit : 21 kg
b. Tinggi Badan
Sebelum Sakit : 107 cm
Saat Sakit : 107 cm
c. Waktu tumbuh gigi, usia : 6 Bulan
d. Waktu tanggal gigi, usia : 4 Tahun
2. Perkembangan Anak
a. Motorik Kasar
Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa
memakai pakaian tanpa dibantu, bersepeda
dengan roda dua, dan bermain bola.
Saat Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien belum
mampu untuk melakukan aktivitas karena
penyakit yang dideritanya.
b. Motorik Halus
Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa
menggambar orang dengan anggota tubuh
lengkap, mencuci tangan sendiri, menggosok
gigi sendiri.
Saat Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien belum
mampu untuk melakukan aktivitas karena

30
 penyakit yang dideritanya.
c. Bahasa
Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien sudah
mampu membaca, menulis, dan merangkai kata
dengan sempurna.
Saat Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien jarang
berbicara dan berkomunikasi karena penyakit
yang dideritanya.
d. Sosial
Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien sudah aktif
bermain dengan teman sebayanya.
Saat Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa
bermain dengan teman sebayanya karena
penyakit yang dideritanya.

I. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI
a. Pertama kali disusui : Sejak baru lahir
b. Cara pemberian : Menetek/disusui langsung
c. Lama pemberian : Sampai anak usia 2 tahun
2. Pemberian Susu Formula
a. Alasan pemberian : –
b. Jumlah pemberian : –
c. Cara pemberian : –
3. Pola Perubahan Nutrisi

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 – 6 Bulan ASI 6 Bulan

6 – 12 Bulan ASI, Bubur saring 6 Bulan
Saat ini Nasi, lauk, sayur, susu –

J. Riwayat Psikososial

31
 1. Anak tinggal di : Rumah
2. Lingkungan berada di : Pesisir pantai
3. Rumah dekat dengan : Pantai, laut
4. Apakah ada tangga yang bisa berbahaya? : Tidak ada
5. Apakah anak punya ruang bermain? : Ada
6. Hubungan antar anggota keluarga : Orang tua bercerai
7. Pengasuh anak : Nenek
K. Riwayat Spiritual
1. Support system dalam keluarga : Nenek, Paman
2. Kegiatan keagamaan : Shalat, membaca Al-Qur’an
L. Reaksi Hospitalisasi
1. Pengalaman Keluarga Tentang Sakit dan Rawat Inap
a. Keluarga mengerti anaknya sakit sehingga membawanya ke Puskesmas.
b. Perasaan keluarga lebih tenang karena anaknya dirawat dengan baik di
Puskesmas.
2. Pemahaman Anak Tentang Sakit dan Rawat Inap
a. Pasien menyadari bahwa dirinya berada di Puskesmas dan sedang
menjalani perawatan.
b. Pasien tidak mengetahui apa yang menyebabkan dirinya sakit.
c. Pasien merasa cemas dan tidak ingin berlama-lama di Puskesmas.
M.Aktivitas Sehari-hari
1. Nutrisi
Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3 kali
sehari berupa nasi, lauk, sayur, susu, menghabiskan
1 porsi.
Saat Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3 kali
sehari berupa bubur, sayur, air putih, menghabiskan
½ porsi.

2. Cairan

32
 Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien minum air
putih 8 gelas per hari.
Saat Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien minum air
putih 6 gelas per hari.

3. Eliminasi

Sebelum Sakit : BAB : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB

1 kali sehari dengan konsistensi lembek
dengan bau feses normal.
BA : Keluarga pasien mengatakan pasien BAK
K 6-8 kali sehari berwarna kuning pucat
dengan bau khas.
Saat Sakit : : Keluarga pasien mengatakan pasien
BAB belum pernah BAB selama 2 hari.
: Keluarga pasien mengatakan pasien BAK
BA 3-4 kali sehari berwarna kuning pekat
K dengan bau khas.

4. Istirahat Tidur

Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidur siang

selama 1-2 jam sehari. Pasien tidur malam selama
7-8 jam sehari. Pasien tidak ada mengkonsumsi
obat-obatan yang mempercepat tidur dan tidak ada
gangguan fisik atau psikologis.
Saat Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien terkadang tidur
siang ± 1 jam sehari. Pasien tidur malam selama 7-8
jam sehari.

5. Olahraga

33
 Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai
program olahraga di sekolah sebanyak 1 kali dalam
seminggu dengan waktu ± 1 jam.
Saat Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
mempunyai program olahraga tertentu karena masih
dirawat.

6. Personal Hygiene

Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien mandi 2 kali

sehari menggunakan sabun dan handuk, cuci
rambut 2 kali seminggu menggunakan sampo,
gunting kuku 1 kali seminggu, gosok gigi 2 kali
sehari menggunakan pasta gigi.
Saat Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien mandi 2 kali
sehari menggunakan air hangat dan waslap. Pasien
belum pernah cuci rambut dan gunting kuku. Pasien
gosok gigi 2 kali sehari menggunakan pasta gigi.

7. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

a. Makan/Minum √
b. Mandi √
c. Toileting √
d. Berpakaian √
e. Mobilitas di tempat tidur √
f. Berpindah √
g. Ambulansi/ROM √

Keterangan:
1 : Mandiri
2 : Alat bantu
3 : Dibantu orang lain

34
 4 : Dibantu orang lain dan alat
5 : Tergantung total
8. Rekreasi dan Bermain
Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien jarang diajak
berlibur ke tempat-tempat wisata. Pasien lebih
banyak menghabiskan waktu di rumah ketika libur.
Pasien sering bermain melalui media handphone,
dan hanya bermain bersama teman-temannya pada
saat jam bermain di sekolah.
Saat Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah
rekreasi dan bermain disebabkan penyakit yang
dideritanya.

N. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
b. Suhu : 39,5°C
c. Nadi : 95 x/menit
d. Pernapasan : 24 x/menit
3. Antropometri
a. Tinggi Badan : 107 cm
b. Berat Badan : 22 kg
c. Lingkar Lengan Atas : 16 cm
d. Lingkar Kepala : 50 cm
e. Lingkar Dada : 57 cm
f. Lingkar Perut : 60 cm
4. Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat pernapasan
cuping hidung, sekret dan polip, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
tumor, bentuk dada normal, gerakan dada simetris, tidak menggunakan otot

35
 bantu pernapasan, bunyi napas vesikuler, tidak ada bunyi napas abnormal
(stridor, wheezing, ronkhi/crackles, dan lain-lain), pernapasan: 24 x/menit.
5. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, bibir pucat, iktus kordis teraba 2 cm
midklavikula sinistra, suara jantung tunggal S1 dan S2, tekanan darah:
110/80 mmHg, nadi: 95 x/menit
6. Sistem Pencernaan
Sklera tidak ikterus, mukosa bibir lembab, mulut tidak mengalami
stomatitis, jumlah gigi 30 buah, rongga mulut tidak berbau, tidak ada nyeri
menelan, gaster tidak kembung, peristaltik usus 14 x/menit, terdapat nyeri
tekan pada abdomen kuadran atas 1 2 3
7. Sistem Indra
a. Mata (Penglihatan)
Bentuk normal, visus normal: 6/6, pupil isokor, gerak bola mata
normal, lapang pandang normal.
b. Hidung (Penciuman)
Bentuk normal, tidak ada gangguan penciuman, tidak terdapat
sekret di hidung.
c. Telinga (Pendengaran)
Bentuk normal, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada penumpukan
serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
8. Sistem Persarafan
a. Serebral
Kesadaran composmentis, GCS: E4V5M6 = 15, orientasi baik, daya
ingat pasien baik, tidak ada kejang.
b. Kranial
NI : tidak ada gangguan penciuman.
NII : visus normal: 6/6, lapang pandang normal.
NIII, IV, VI : gerakan bola mata normal.
NV : mampu mengatup gigi, reflek kornea baik.

36
 NVIII : tidak ada gangguan pendengaran.
NIX : reflek menelan baik.
NX : gerakan palatum normal.
NXI : mampu mengangkat bahu dan memalingkan kepala.
NXII : mampu menggerakkan lidah.
9. Sistem Muskuloskeletal
Postur tubuh normal, tidak ada kelainan pada tulang dan sendi
(fraktur, dislokasi, hematoma), mampu melakukan gerakan ROM sederhana.
10. Sistem Integumen
Warna rambut hitam, warna kulit sawo matang, kulit merah, akral
teraba hangat, turgor elastis.
11. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
12. Sistem Perkemihan
Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih.
13. Sistem Imun
Suhu: 39,5°C, tidak ada riwayat alergi.

O. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
(Senin, 11 November 2019: 10.45 WITA)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 11.6 gr% 13.0 – 16.0
Leukosit 10.400 mm3 5.000 – 10.000
Trombosit 66.000 mm3 150.000 – 400.000
Hematokrit 33.8 % 38.0 – 47.0
Widal Negatif - Negatif

(Selasa, 12 November 2019: 09.20 WITA)

37
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13.6 gr% 13.0 – 16.0
Leukosit 4.700 mm3 5.000 – 10.000
Trombosit 89.000 mm3 150.000 – 400.000
Hematokrit 40.3 % 38.0 – 47.0

P. Terapi
1. Jenis Terapi : Infus RL
Hari/Tanggal : Senin, 11 November 2019 – Rabu, 13 November 2019
Rute : Intravena
Dosis : 30 tpm
Indikasi : Menjaga kebutuhan cairan tubuh
2. Jenis Terapi : Paracetamol tablet
Hari/Tanggal : Senin, 11 November 2019 – Rabu, 13 November 2019
Rute : Oral
Dosis :3x½
Indikasi : Meredakan demam dan sakit kepala
3. Jenis Terapi : Antasida sirup 60 mL
Hari/Tanggal : Senin, 11 November 2019 – Rabu, 13 November 2019
Rute : Oral
Dosis :3x1
Indikasi : Menetralkan asam lambung
4. Jenis Terapi : Vitamin C – Rabu, 13 November 2019
Hari/Tanggal : Senin, 11 November 2019
Rute : Oral
Dosis :1x1
Indikasi : Mengatasi kekurangan vitamin C

38
DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Analisa Data

No Symtom Etiologi Problem

.
1. Data Subjektif: Proses penyakit Hipertermia
1) Pasien mengeluh badan (viremia/virus)
terasa panas. ↓
2) Pasien mengeluh sakit Sistem imun
kepala. ↓
Leukopenia
Data Objektif: ↓
1) Pasien tampak lemah. Merangsang
2) Kulit tampak merah. hipotalamus
3) Akral teraba hangat. ↓
4) Tanda-tanda vital: Melepas zat pirogen
TD: 110/80 mmHg dan endogen
S: 39,5°C ↓
N: 95 x/menit Merangsang pusat
RR: 24 x/menit pengatur suhu
↓
Demam
↓
Hipertermia

II. Rumusan Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (viremia/virus) ditandai
dengan pasien mengeluh badan terasa panas, pasien mengeluh sakit kepala,
pasien tampak lemah, kulit pasien tampak merah, tanda-tanda vital: TD: 110/80
mmHg, S: 39,5°C, N: 95 x/menit, RR: 24 x/menit.

39
RENCANA TINDAKAN

Tanggal/ No. Diagnosa Tujuan dan Rencana

Rasional
Jam Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan
11-11- 1 Setelah dilakukan 1) Monitor 1) Tanda-tanda
2019 tindakan tanda-tanda vital
keperawatan vital terutama merupakan
(11.45 selama 2 x 24 jam suhu tubuh. acuan dalam
WITA) diharapkan mengetahui
hipertermia keadaan
teratasi dengan umum pasien.
kriteria hasil: 2) Berikan 2) Air dingin
Suhu tubuh kompres air dapat
normal (36,0- hangat pada menurunkan
37,0°C). daerah dahi panas melalui
dan aksila. proses
konduksi.
3) Ganti pakaian 3) Pakaian yang
yang telah baru akan
basah oleh membuat
keringat. pasien lebih
nyaman.
4) Anjurkan 4) Proses
keluarga konveksi akan
untuk terhalang oleh
memakaikan pakaian yang
pakaian yang dapat
dapat menyerap
menyerap keringat.
keringat.
5) Anjurkan 5) Banyak
keluarga minum akan
untuk meningkatkan
memberikan asupan cairan
minum dalam tubuh
banyak 1 ½ - akibat
2 liter dalam penguapan.
24 jam.
6) Kolaborasi 6) Pemberian
dalam obat
pemberian antipiretik
obat untuk
antipiretik. menurunkan

40
suhu tubuh.

41
TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal No. Diagnosa Tindakan

Respon Hasil Paraf
Jam Keperawatan Keperawatan
Selasa, 12 1 1) Memonitor 1) TD: 120/80 mmHg
November 2019 tanda-tanda vital. S: 37,8°C
(09.10-09.15 N: 88 x/menit
WITA) RR: 22 x/menit
(09.15-09.20 2) Memberikan 2) Pasien tampak
WITA) kompres air nyaman dan masih
hangat pada teraba panas pada
daerah dahi dan tubuh klien.
aksila.
(09.20-09.23 3) Mengganti 3) Nenek klien
WITA) pakaian yang mengatakan
telah basah oleh keluarga sudah
keringat. mampu mengganti
pakaian klien
secara mandiri
ketika basah akibat
keringat.
(09.25-09.28 4) Menganjurkan 4) Nenek klien
WITA) keluarga untuk tampak
memakaikan mengangguk dan
pakaian yang segera menyiapkan
dapat menyerap baju yang tipis.
keringat.
(09.28-09.30 5) Menganjurkan 5) Nenek klien
WITA) keluarga untuk tampak
memberikan mengangguk dan
minum banyak 1 sesekali bertanya.
½ - 2 liter dalam
24 jam.
(09.30-09.33 6) Memberikan obat 6) Obat tablet
WITA) antipiretik. paracetamol 3x1.
Selasa, 12 1 1) Memonitor 1) TD: 120/80 mmHg
November 2019 tanda-tanda vital. S: 37,8°C
(16.20-16.25 N: 88 x/menit
WITA) RR: 22 x/menit
(16.25-16.30 2) Memberikan 2) Keluarga
WITA) kompres air mengatakan sudah
hangat pada mampu
daerah dahi dan mengompres klien

42
 aksila. tanpa bantuan dan
tetap
melakukannya.
(16.30-16.33 3) Mengganti 3) Nenek klien
WITA) pakaian yang mengatakan klien
telah basah oleh rutin diganti
keringat. pakaiannya ketika
basah akibat
keringat.
(16.33-16.35 4) Menganjurkan 4) Nenek klien
WITA) keluarga untuk tampak
memakaikan mengangguk dan
pakaian yang segera menyiapkan
dapat menyerap baju yang tipis.
keringat.
(16.35-16.37 5) Menganjurkan 5) Nenek klien
WITA) keluarga untuk mengatakan
memberikan memberikan
minum banyak 1 minum dari yang
½ - 2 liter dalam disediakan
24 jam. keluarga kepada
(16.37-16.40 klien ±1 ½ per
WITA) hari.
6) Memberikan obat 6) Obat tablet
antipiretik: paracetamol 3x1.
Paracetamol

43
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal No. Diagnosa Catatan Perkembangan/ Paraf

Jam Keperawatan Evaluasi
Rabu, 13 1 S:
November 2019 1) Klien mengeluh badan masih terasa
(10.15-10.35 panas.
WITA) 2) Pasien mengeluh kadang kadang
masih sakit kepala.
O:
1) Kulit tampak merah.
2) Akral teraba hangat.
3) Tanda-tanda vital:
TD: 120/80 mmHg
S: 39,4°C
N: 92 x/menit
RR: 23 x/menit
A:
Masalah keperawatan nutrisi kurang
dari kebutuhan belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan (pasien dirujuk
ke Rumah Sakit Kota)
Terapi dilanjutkan:
- Paracetamol sirup 3x ½
- Antasida 3x1

41