PENGURUS PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

HIMPUNAN PERAWAT GAWAT DARURAT DAN BENCANA INDONESIA

(Indonesian Emergency and Disaster Nurses Association – IEDNA)
Sekretariat : IGD RSUP NTB : Jl. Prabu Rangkasari Dasan Cermen – Sandubaya – Mataram NTB
Email : hipgabi.ntb@gmail.com : Phone : 081333181919/081933181919

BIODATA PESERTA
BASIC TRAUMA AND CARDIAC LIFE SUPPORT
PERIODE 27 - 31 JANUARI 2020

NAMA LENGKAP
(TANPA GELAR)

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR

NIRA PPNI

ASAL INSTANSI

ALAMAT INSTANSI

ALAMAT RUMAH

EMAIL
NO. HP (WA)

Mohon untuk melampirkan :

1. Fotocopy Ijazah terakhir : 1 lembar TTD,

2. Fotocopy KTP : 1 lembar
3. Fotocopy kartu NIRA : 1 lembar
4. Pas foto berwarna :
3 x 4 = 2 lembar
4 x 6 = 2 lembar
_____________________________

MOHON DIISI DENGAN BENAR, BIODATA INI AKAN DIGUNAKAN SEBAGAI DASAR PENULISAN DI SERTIFIKAT HIPGABI DAN
SERTIFIKAT KEAHLIAN. PANITIA DAN HIPGABI NTB TIDAK BERTANGGUNG JAWAB APABILA TERJADI KESALAHAN DALAM
PENULISAN SERTIFIKAT YANG DIAKIBATKAN OLEH KESALAHAN PENULISAN PADA LEMBAR BIODATA INI.