Anda di halaman 1dari 2

REKAPITULASI PENGAJUAN SPJ KEGIATAN SENAM PROLANIS

FKTP PUSKESMAS SALIMPAUNG


KAB/KOTA TANAH DATAR
BULAN JULI 2019

NO NAMA KLUB TANGGAL KEGIATAN JENIS KEGIATAN (SENAM/ EDUKASI) NAMA INSTRUKTUR/ NARASUMBER BIAYA DIAJUKAN KETERANGAN
1 HT+DIABETES 7/3/2019 SENAM PROLANIS RUSMELLY Rp. 200.000
2 HT+DIABETES 7/10/2019 SENAM PROLANIS RUSMELLY Rp. 200.000
3 HT+DIABETES 7/17/2019 SENAM PROLANIS RUSMELLY Rp. 200.000
4 HT+DIABETES 7/24/2019 SENAM + EDUKASI RUSMELLY + dr. IRANOVITHA DEWY Rp. 500.000

TOTAL TAGIHAN Rp. 1.100.000

UPT Puskesmas Salimpaung

dr. IRANOVITHA DEWY


NIP. 19781108 200604 2 013
BPJS Kesehatan Cab. PAYAKUMBUH
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Anda mungkin juga menyukai