FORMULIR PENDAFTARAN KARTU ANGGOTA APSIMELALUI APSI PUSAT

NAMA : MUSLIMIN SYARIF, S.Pd., M.Si.

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : LIMBUNG, 25 JUNI 1970

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

GOLONGAN DARAH : -O-

ALAMAT RUMAH LENGKAP : Jl. Poros Ujung Lero – RT 01/RW 01 Dusun Sabamparu Desa
Tasiwalie Kec. Suppa Kab. Pinrang Prov. Sulawesi Selatan

(RT/RW, KAB/KOTA, PROV)

TELPON RUMAH :-

NOMOR HP : 081 241 975 78

NOMOR WHATSAPP( WA) : 081 241 975 78

ALAMAT EMAIL : muslimin_syarif@yahoo.co.id

AGAMA : ISLAM

JENJANG/BIDANG PENGAWAS : PENGAWAS SMA/MA

( TK/RA,SD/MI,SMP/MTS,SMA/MA,SMK,BK,LB,RUMPUN)

JABATAN PENGAWAS : PENGAWAS MADYA

( MUDA, MADYA, UTAMA) :

PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA TK. I / IV B

JABATAN DALAM APSI : ANGGOTA

UNIT KERJA : DINAS PENDIDIKAN PROV. SULAWESI SELATAN

ALAMAT KANTOR : Jl. Perintis Kemerdekaan KM 10 Tamalanrea, Kota Makassar

Prov. Sulawesi Selatan

( KAB/KOTA, PROVINSI) :

FOTO 2X3 CM

FORMULIR INI DIKIRIM KE ALAMAT EMAIL : agusukoco@gmail.com