FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. DATA BIOGRAFI PASIEN :

a. Nama : Ny. S
b. Umur : 64 tahun
c. Medrec : 0001234
d. Diagnosa Medis : Syok

2. PRIMARY SURVEY
C : Tanda-tanda vital: TD: 90/60 mmHg, Nadi: 118x/menit, ekstremitas pasien pucat
Pasien terdapat perdarahan tampak darah yang menetes dari balutan perban.
A : Tidak ada sumbatan jalan nafas, pasien tidak dapat bernafas dengan mudah, pasien
tampak sesak, RR: 30x/menit.
B : Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak ada jejas dibagian dada
Auskultasi : suara nafas bronchovesikuler,
Perkusi : Hipersonor
Palpasi : Tidak ada bunyi krepitasi
D : E=3 M=5 V=4 GCS:12, Kesadaran apatis.
E : Tidak terdapat jejas didaerah tubuh yang lain

3. SECONDARY SURVEY
a. Keluhan utama : pasien datang dengan kondisi terdapat perdarahan di lengan kiri yang
dibalut perban gulung akibat percobaan bunuh diri mengiris lengan dengan pisau buah.
Keluarga mengatakan pasien sudah dibawah ke rumah sakit type C dan diberi tindakan
pembersihan luka serta balutan, kemudian disarankan untuk di rujuk ke RSU.
b. Riwayat Penyakit Sekarang : (PQRST)
Pasien dalam kondisi gelisah, lemas, pucat, dan meringis. Tampak darah menetes
dari balutan perban, ekstremitas pucat. Tanda-tanda vital menunjukkan frekuensi
nadi 118 x/menit, urine 15 Ml/JAM, BB 52 kg
c. Data Fokus :
DO :
  Pasien dalam kondisi gelisah, lemas, pucat, dan meringis
 Tampak darah menetes dari balutan perban, ekstremitas pucat
 Tanda-tanda vital menunjukkan frekuensi nadi 118 x/menit, urine 15 ml/jam, BB 52 kg

DS :

d. Data Penunjang :


4. ANALISA DATA
N
DATA SENJANG INTERPRETASI DATA MASALAH
O
1 DS : Agen Cidera Nyeri Akut
-
DO :
-Pasien tampak meringis
-Ekstremitas pucat
2 DS : Sindrom respon inflamasi Resiko Syok
-Perdarahan dilengan kiri, siskemik (hipovolemia)
keluarga mengatakan pasien
sudah dibawa ke RS type C
dan diberi tindakan
pembersihan luka serta
balutan
DO :
-tampak darah menetes dari
balutan perban pasien
- TD 90/60 mmHg
- Nadi 118x/menit
- RR 30x/menit
- BB 52 Kg

3 DS : Kehilangan cairan aktif Resiko kekurangan

- volume cairan
DO :
-Pasien tampak gelisah dan
lemas
-Ekstremitas pucat
-Urine 15 mL/jam
 -BB 52 Kg
4 DS :
-
DO :
-

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN (URUTAN PRIORITAS DIAGNOSA

KEPERAWATAN) :
1. Nyeri akut b.d agen cidera
2. Resiko syok b.d sindrom respon inflamasi siskemik (hipovolemia)
3. Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (diaphoresis)
4. Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit

6. PERENCANAAN, TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

N PERENCANAAN
O HARI KEPERAWATAN IMPLEME
DX. KEP EVALUASI
D /TGL TUJUAN INTERVENSI TASI
X
1. Senin, Nyeri akut Setelah 1. Lakukan 1.Melakuk S:
13 April b.d agen dilakukan pengkajian nyeri an O : hasil observasi TTV
2020 cidera tindakan secara pengkaji Td : 90/60 mmHg
keperawatan komprehensif an nyeri N : 118/menit
selama 1 x 24 2. Observasi reaksi secara Rr. : 30 x/menit
jam nyeri akut non verbal dari kompreh - klien terdapat
dapat teratasi ketidaknyamana ensif perdarahan diperban.
dengan n 2.Observas -klien menerapkan
kriteria hasil : 3. Ajarkan tentang i reaksi teknik relaksasi nafas
 Mampu teknik non non dalam
mengontrol farmakologi verbal -skala nyeri
nyeri 4. Berikan dari A : masalah belum
 Melaporkan analgetik untuk ketidakn teratasi
nyeri mengurangi yamanan P : intervensi dilanjutkan
berkurang nyeri 3.Mengaja
dengan 5. Tingkatkan rkan
menggunaka istirahat tentang
n teknik
manajemen non
nyeri farmakol
 Mampu ogi
mengenali 4.Memberi
nyeri kan
 Mengatakan analgetik
rasa nyaman untuk
setelah nyeri mengura
 berkurang ngi nyeri
5.Meningk
atkan
istirahat

2. Senin, Resiko syok Setelah 1. Monitor status 1.Monitor S:

13 April b.d sindrom dilakukan sirkulasi BP, status O : hasil observasi TTV
2020 respon tindakan warnakulis, suhu sirkulasi Td : 90/60 mmHg
inflamasi keperawatan kulit, denyut BP, N : 118/menit
siskemik selama 1 x 24 jantung, HR, warnakul Rr. : 30 x/menit
(hipovolemi) jam resiko dan ritme, nadi is, suhu - klien sudah terpasang
syok dapat perifer dan kulit, cairan IV
teratasi kapiler refill denyut - klien sudah terpasang
dengan 2. Monitor tanda jantung, O2
kriteria hasil : inadekuat HR, dan A : masalah belum
 Nadi dalam oksigenasi ritme, teratasi
batas normal jaringan nadi P : intervensi di
yang 3. Monitor suhu perifer lanjutkan.
diharapkan dan pernafasan dan
 Irama 4. Monitor tanda kapiler
jantung awa syok refill
dalam batas 5. Berikan cairan 2.Monitor
yang iv dan oral yang tanda
diharapkan tepat inadekua
 Frekuensi t
nafas dalam oksigena
batas yang si
diharapkan jaringan
 Irama 3.Monitor
pernafasan suhu dan
dalam batas pernafas
yang an
diharapkan 4.Monitor
tanda
awa syok
5.Memberi
kan
cairan IV
dan oral
yang
tepat

3. Senin, Resiko Setelah 1. Monitor tanda- 1. Monitor s:

13 April kekurangan dilakukan tanda vital tanda- O:
2020 volume tindakan 2. Monitor respon tanda hasil observasi TTV
 cairan b.d keperawatan pasien terhadap vital Td : 90/60 mmHg
kehilangan selama 1 x 24 penambahan 2. Monitor N : 118/menit
cairan aktif jam resiko cairan respon Rr. : 30 x/menit
(diaphoresis) syok dapat 3. Monitor status pasien - klien terpasang cairan
teratasi hidrasi terhadap infus
dengan (kelembaban penamba -turgor kulit lembek
kriteria hasil : membran han - ekstrimitas klien pucat.
 Mempertaha mukosa) cairan O : masalah belum
nkan urine 4. Kolaborasi 3. Monitor teratasj
output pemberian status P : intervensi dilanjutkan
seperti BJ cairan IV hidrasi
urine 5. Persiapan untuk (kelemba
normal, HT tranfusi ban
normal membran
 Tidak ada mukosa)
tanda-tanda 4. Kolabora
dehidrasi si
 Elastisitas pemberia
turgor kulit n cairan
baik, IV
membran 5. Mempers
mukosa iapkan
lembab, untuk
tidak ada tranfusi
rasa haus
yang
berlebihan

4. Senin, Resiko Setelah 1. Monitor tanda 1. Monitor S:

13 April infeksi b.d dilakukan dan gejala tanda O : 90/60 mmHg
2020 kerusakan tindakan infeksi dan N : 118/menit
integritas keperawatan 2. Bersihkan gejala Rr. : 30 x/menit
kulit selama 1 x 24 lingkungan infeksi - tidak adanya tanda dan
jam resiko setelah dipakai 2. Members gejala infeksi pada luka
infeksi dapat pasien ihkan pasien
teratasi 3. Cuci tangan lingkung A : masalah belum
dengan setiap sebelum an teratasi
kriteria hasil : dan sesudah setelah P : intervensi di
 Klien bebas tindakan dipakai lanjutkan
dari tanda keperawatan pasien
dan gejala 4. Gunakan APD 3. Mencuci
infeksi 5. Pertahankan tangan
 Menunjukka lingkungan setiap
n aseptik selama sebelum
kemampuan tindakan dan
 untuk 6. Instruksikan sesudah
mencegah pada tindakan
timbulnya pengunjung keperawa
infeksi untuk mencuci tan
 Menunjukka tangan saat 4. Menggun
n perilaku berkunjung dan akan
hidup sehat setelah APD
berkunjung 5. Mempert
meninggalkan ahankan
pasien lingkung
7. Laporkan an
kecurigaan aseptik
infeksi selama
tindakan
6. Menginst
ruksikan
pada
pengunju
ng untuk
mencuci
tangan
saat
berkunju
ng dan
setelah
berkunju
ng
meningg
alkan
pasien
7. Melapor
kan
kecuriga
an
infeksi