Benjolan di Leher Bagian Depan pada Laki-Laki 65 Tahun

Dino Hendarto 102015249, Shema Suluhpradipta Warella 102016150, Magdalena Sri

Febiolita Tambunan 102013260, Gracecaella Arjanti 102016024, Chyntia Tambunan
102016091, Resmi Suci Euis Kartini 102016149, Irene Cicilia 102016206, Rachel Putri
Clarissa Lazuardi 102016274

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510

Abstrak

Struma atau goiter merupakan suatu pembengkakan pada leher yang disebabkan oleh
pembesaran kelenjar tiroid. Struma terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat
menghambat pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga terjadi pula
penghambatan dalam pembentukan TSH oleh hipofisis anterior. Hal tersebut memungkinkan
hipofisis mensekresikan TSH dalam jumlah yang berlebihan. TSH kemudian menyebabkan sel-
sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah yang besar (kolid) ke dalam folikel,
dan kelenjar tiroid makin lama makin bertambah besar. Struma dapat mengarah ke dalam
sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas
dan disfagia.

Kata kunci : Struma, TSH, pembesaran leher

Abstract

Goiter is a swelling of the neck caused by an enlarged thyroid gland. Struma occurs due
to lack of iodine which can inhibit the formation of thyroid hormones by the thyroid
gland so that there is also an inhibition in the formation of TSH by the anterior pituitary.
This allows the pituitary to secrete excessive amounts of TSH. TSH then causes thyroid
cells to secrete large amounts of thyroglobulin (solid) into the follicle, and the thyroid
gland gets bigger and bigger. The goiter can point inward, pushing the trachea, esophagus
and vocal cords so that breathing and dysphagia are difficult.

Keywords : Goiter, TSH, neck enlargement

Anamnesis

Seorang pasien laki-laki 65 tahun ke puskesmas dengan keluhan benjolan dileher bagian
depan. Benjolan disadari sejak 1 tahun lalu. Awalnya benjolan kecil namun semakin membesar.
Keluhan disertai kesulitan menelan, bernapas, dan suara serak. Keluarga memiliki penyakit yang
sama dan tinggal di pegunungan.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan dari belakang kepala penderita sedikit flexi sehingga muskulus
sternocleidomastoideus relaksasi, dengan demikian tiroid dapat dengan mudah dievaluasi
dengan cara dilakukan palpasi.

TD : 120/80, nadi : 82x/menit, frekuensi nafas 26x/menit, suhu 36,8C. Diameter benjolan 10
cm dengan konsistensi keras, sukar digerakkan dari dasarnya dan terdapat nyeri tekan. Tidak
terdapat pembesaran kelenjar getah bening daerah leher.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid

Pemerikasaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan radioimmuno-assay
(RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay (ELISA) dalam serum atau plasma darah.
Pemeriksaan yang direkomendasikan adalah kadar T4 bebas dan TSH sensitive. 1
2. Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trakea,
atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun sudah bisa
diduga, foto rontgen leher (posisi AP dan Lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan
nafas sehubungan dengan intubasi anastesinya, bahkan tidak jarang untuk konfirmasi
diagnostik tersebut sampai memelukan CT-scan leher). 1
3. USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk: 1
 Dapat menentukan jumlah nodul
 Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik,
 Dapat mengukur volume dari nodul tiroid
 Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak menangkap
iodium, yang tidak terlihat dengan sidik tiroid.
  Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dilakukan,
pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid.
 Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan biopsi
terarah
 Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.
4. Pemerikasaan histopatologis dengan biopsi jarum halus (fine needle aspiration biopsy
FNAB) akurasinya 80%. Hal ini perlu diingat agar jangan sampai menentukan terapi
definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja.1
Berikut ini penilaian FNAB untuk nodul tiroid.
1. Jinak (negatif)
Tiroid normal, nodul koloid, kista. tiroiditis subakut, tiroiditis hashimoto
2. Curiga (indeterminate)
Neoplasma sel folikuler, neoplasma hurthle (temuan kecurigaan keganasan tapi
tidak pasti).
3. Ganas (positif)
Karsinoma tiroid papiler, karsinoma tiroid meduler, karsinoma tiroid anaplastik.
5. Pemeriksaan potong beku (VC = Vries coupe) pada operasi tiroidektomi diperlukan untuk
meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi tersebut suatu keganasan atau bukan. Lesi
tiroid atau sisa tiroid yang dilakukan VC dilakukan pemeriksaan patologi anatomis untuk
memastikan proses ganas atau jinak serta mengetahui jenis kelainan histopatologis dari
nodul tiroid dengan parafin block.1
6. Pemeriksaan sidik tiroid. Caranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif
bernama technetium-99m dan yodium131 ke dalam pembuluh darah. 1
Hasil dapat dibedakan 3 bentuk yaitu:
a) Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. Hal
ini menunjukkan fungsi yang rendah.
b) Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini
memperlihatkan aktivitas yang berlebih.
c) Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi
nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

Differential Diagnosis
Struma multi nodusa non toksik, struma difusa non toksik, kista tiroid, ca tiroid.
Working Diagnosis

Struma nodusa non toksik

Pendahuluan

Penyakit tiroid terjadi bila terdapat gangguan sekresi hormon tiroid, pembesaran kelenjar
tiroid, maupun keduanya.2 Di antara berbagai penyakit tiroid salah satunya dikenal dengan
struma atau goiter yang merupakan penyakit kelenjar tiroid tersering di dunia. 3 Kelainan
kelenjar tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan
morfologinya.
Anatomi Glandula Thyroidea

Glandula thyroidea terletak di anterior pada regio cervicalis di bawah dan lateral dari
cartilago thyroidea. Struktur tersebut terdiri dari 2 lobus lateral (yang menutup permukaan
anterolateral trachea, cartilago cricoidea, dan bagian bawah cartilago thyroidea) dengan sebuah
isthmus glandulae thyroideae yang menghubungkan lobus lateral dexter dan sinister, dan
menyilang permukaan anterior dari cartilagines tracheales kedua dan ketiga. 4
 Gambar 1. Glandula thyroidea5

Cara Menemukan Glandula Thyroidea

Lobi glandulae thyroideae dapat dengan mudah dipalpasi dengan menemukan prominentia
laryngea dan arcus cartilaginis cricoideae, dan kemudian meraba bagian posterolateral larynx.
Isthmus glandulae thyroideae menyilang di anterior pada akhiran atas trachea dan dapat dengan
mudah dipalpasi pada garis tengah inferior hingga arcus cartilaginis cricoideae. 4
 Gambar 2. Cara menemukan glandula thyroidea 5

Berdasarkan fisiologisnya goiter dapat dibagi menjadi hipertiroid, hipotiroid, eutiroid.

Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat didefenisikan sebagai respon
jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan, sehingga
tidak hanya produksi hormon yang berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi besar.
Hipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga sintesis dari
hormon tiroid menjadi berkurang. Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar
tiroid yang disebabkan stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan
kelenjar hipofisis menghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau struma semacam
ini biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi secara
berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea.6,3
Berdasarkan pemeriksaan klinis goiter dapat dibedakan menjadi goiter toksik dan non
toksik. Goiter toksik dapat dibedakan atas dua yaitu goiter diffusa toksik dan goiter nodusa
toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana
goiter diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Penyebab tersering adalah penyakit
Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmic goiter), bentuk tiroktosikosis yang paling banyak
ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.
Goiter non toksik sama halnya dengan goiter toksik yang dibagi menjadi goiter diffusa non
toksik dan goiter nodusa non toksik. Goiter non toksik disebabkan oleh kekurangan yodium yang
kronik. Goiter ini disebut sebagai simple goiter, goiter endemik, atau goiter koloid yang sering
ditemukan di daerah yang air minumya kurang sekali mengandung yodium dan goitrogen yang
menghambat sintesa hormon oleh zat kimia. Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba
suatu nodul, maka pembesaran ini disebut goiter nodusa. Goiter nodusa tanpa disertai tanda-
tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut goiter nodusa non toksik. Kebanyakan
penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme,
penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Namun
sebagian pasien mengeluh adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus (disfagia) atau
trakea (sesak napas), biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam
nodul.6
Etiologi7

Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid merupakan faktor penyebab
pembesaran kelenjar tyroid antara lain:

a. Defisiensi iodium
Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang kondisi air minum
dan tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan.
b. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid.
1) Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol, lobak, kacang
kedelai).
2) Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya: thiocarbamide, sulfonylurea dan
litium).
c. Hiperplasi dan involusi kelenjar tiroid.
Pada umumnya ditemui pada masa pertumbuan, puberitas, menstruasi, kehamilan, laktasi,
menopause, infeksi dan stress lainnya. Dimana menimbulkan nodularitas kelenjar tiroid serta
kelainan arseitektur yang dapat bekelanjutan dengan berkurangnya aliran darah didaerah
tersebut.
Epidemiologi

Gambar 3. Proporsi kecukupan kadar iodium dalam garam rumah tangga 8

 Gambar 4. Cakupan konsumsi garam beriodium menurut propinsi 8

Faktor Risiko Penyakit/ Gangguan Tiroid8

 Umur

Usia 60 tahun ke atas semakin berisiko terkena hipertiroid atau hipotiroid

 Jenis kelamin

Perempuan lebih berisiko terjadi ganguan tiroid karena mengalami fase kehidupan yang
membuat respons imunnya berubah-ubah. Misalnya, pada saat pubertas, perubahan mood
bisa terjadi ketika wanita tersebut hamil atau menyusui dan mampu membuat respons sel-sel
imun menjadi terganggu.

 Genetik

Keluarga dengan riwayat autoimun meningkatkan risiko tiroiditis autoimun

 Obat-obatan
 Obat-obatan yang dapat meningkatkan terjadinya penyakit tiroid. Seperti amiodaron,
lithium karbonat, interferon alfa.

 Lingkungan

Kadar iodium dalam air kurang.

Patogenesis

Struma terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat pembentukan hormon
tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga terjadi pula penghambatan dalam pembentukan TSH oleh
hipofisis anterior. Hal tersebut memungkinkan hipofisis mensekresikan TSH dalam jumlah yang
berlebihan. TSH kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah
yang besar (kolid) ke dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin bertambah besar.
Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan pembentukan T4 dan T3, ukuran
folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram. 6

Selain itu struma dapat disebabkan kelainan metabolik kongenital yang menghambat
sintesa hormon tiroid, penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (goitrogenic agent), proses
peradangan atau gangguan autoimun seperti penyakit Graves. Pembesaran yang didasari oleh
suatu tumor atau neoplasma dan penghambatan sintesa hormon tiroid oleh obat-obatan
misalnya thiocarbamide, sulfonylurea dan litium, gangguan metabolik misalnya struma kolid dan
struma non toksik (struma endemik). 6
 Gambar 5. Patogenesis penyakit tiroid

Manifestasi klnis9
1. Pembengkakan, mulai dari ukuran sebuah nodul kecil untuk sebuah benjolan besar, di
bagian depan leher tepat di bawah Adam’s apple.
2. Perasaan sesak di daerah tenggorokan.
3. Kesulitan bernapas (sesak napas), batuk, mengi (karena kompresi batang tenggorokan).
4. Kesulitan menelan (karena kompresi dari esofagus).
5. Suara serak.
6. Distensi vena leher.
7. Pusing ketika lengan dibangkitkan di atas kepala .
8. Kelainan fisik (asimetris leher)
Diagnosis struma nodosa non toksik dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, penilaian risiko keganasan, dan pemeriksaan penunjang, seperti :
 1. Umumnya tidak terapat keluhan karena tidak ada hipo atau hippertiroid. Sebagian besar
penderita struma dapat hidup dengan strumanya tanpa keluhan.
2. Pada palpasi teraba batas yang jelas, bernodul satu atau lebih, konsistensinya kenyal.
3. Pada pemeriksaan laboratorium, ditemukan serum T4 (troksin) dan T3 (triyodotironin)
dalam batas normal.
4. Pada pemeriksaan USG (ultrasonografi) dapat dibedakan padat atau tidaknya nodul.
5. Kepastian histologi dapat ditegakkan melalui biopsi yang hanya dapat dilakukan oleh
seorang tenaga ahli yang berpengalaman.5
Goiter Diffusa non toksik9

Goiter difus adalah bentuk goiter yang membentuk satu buah pembesaran yang tampak tanpa
membentuk nodul. Bentuk ini biasa ditemukan dengan sifat non toksik (fungsi tiroid normal),
oleh karena itu bentuk ini disebut juga goiter simpel. Pada goiter simpel, terdapat dua fase
evolusi, yaitu hiperplatikk dan involusi koloid.

Fase hiperplastik, kelenjar tiroid membesar secara difus dan simetris, walaupun pembesarannya
tidak terlalu besar (100-150 gram). Folikel-folikelnya dilapisi oleh sel kolumna yang banyak dan
berdesakan. Akumulasi sel ini tidak sama dikeseluruhan kelenjar. Apabila setelah itu konsumsi
iodium ditingkatkan atau kebutuhan tubuh akan hormon tirid menurun, maka akan terjadi fase
involusi sel epitel folikel sehingga folikel akan membesar karena terpenuhi oleh koloid.

Secara makroskopis tiroid akan tampak coklat dan trasslusen, sementara secara mikroskopik
terlihat folikel dipenuhi oleh kkoloid serta sel epitelnya gepeng dan kuboid.

Etiologi struma difusa nontoksik diantaranya:

1. Difisiensi iodium.
2. Autoimun: hasimoto atau postpartum tiroiditis.
3. Kelebihan iodium (efek wolff chaikoff).
4. Tumor hipofisis merangsang reseptor TSH, resistensi hipofisis.
5. Dishomogenesis
6. Tepapar radiasi
Kista tiroid
Kista tiroid adalah cairan yang dibungkus kantong yang terdapat di kelenjar tiroid. Patogenesis
dari kista tiroid belum diketahui, kemungkinan disebabkan oleh proses infark, destruksi folikel
tiroid, degenerasi kistik dari folikel tiroid dan proses nekrosis dari tumor jinak atau ganas.
Penatalaksanaan nodul tiroid yang berupa kista dapat dilakukan aspirasi dan tindakan operatif.
Operator harus familiar dengan neuro anatomi dari laring. Informed consent sangat diperlukan
sebelum operasi terutama pada pasien yang profesinya tergantung pada suara. 7

Carsionoma Tiroid10
Goiter merupakan proliferasi kelenjar tiroid yang dapat terkait kondisi eutiroid, hipo- maupun
hipertiroid akibat penyakit primer pada tiroid maupun rangsangan sekunder oleh faktor
hormonal maupun faktor lain. Goiter dapat menimbulkan hiperplasia yang bersifat difusa
maupun noduler (nodul tunggal dan multipel). Goiter meningkatkan risiko karsinoma tiroid
sebanyak dua setengah kali lipat. Data epidemiologis menunjukkan bahwa insiden karsinoma
tiroid yang berkembang dari goiter berkisar antara 7,5% hingga 13%. 10
Prognosis5
Prognosis baik. Biasanya, struma non toksik tumbuh sangat lambat selama bertahun-
tahun. Pertumbuhan yang cepat harus dievaluasi baik untuk degenerasi atau hemoragi
nodul atau untuk pertumbuhan neoplasma. Seringkali, pada pasien yang datang dengan
pertumbuhan struma progresif, mereka dengan disfagia atau dyspnea yang signifikan
harus dievaluasi untuk tiroidektomi subtotal. Pada beberapa pasien, terapi yodium
radioaktif dapat dipertimbangkan, terutama jika pasien lebih tua.
Komplikasi
1. Obstruksi jalan nafas.
2. Infeksi luka.
3. Hipokalsemia.
4. Ketidakseimbangan hormon tiroid.
Tatalaksana
Tidak ada pengobatan khusus untuk struma nontoxic.

Thyroid hormones (L-thyroxine)

Levothyroxine (Synthroid, Levoxyl, Unithroid, Levothroid)

T4 digunakan untuk menurunkan ukuran dan menekan pertumbuhan struma.

T4 Sintetis; hormon tiroid meningkatkan tingkat metabolisme basal, meningkatkan pemanfaatan
dan mobilisasi penyimpanan glikogen, meningkatkan glukoneogenesis; terlibat dalam
perkembangan pertumbuhan dan merangsang sintesis protein. Efek samping dari obat ini adalah
kerontokan rambut selama beberapa bulan pertama.

Antithyroid Agent

Sodium iodide, or131 I (Iodotope)

Penelitian ultrasonografi menunjukkan penurunan volume tiroid setelah terapi pada mayoritas
pasien dengan struma non toxic. Ketika diberikan pada dosis 100 μCi per g gondok (dikoreksi
untuk persen serapan dari I131 pada 24 jam), volume tiroid menurun rata-rata 50-60% dalam
12-18 bulan. Pada kebanyakan pasien, terapi yodium radioaktif mengurangi gejala tekan.
Umumnya digunakan di Eropa dan Amerika Latin tetapi bukan terapi standar di Amerika Serikat
kecuali pasien memiliki kontraindikasi untuk operasi.

Operasi/Pembedahan

Pembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen yang kurang sering dibandingkan

dengan yodium radioaktif. Terapi ini tepat untuk para pasien hipotiroidisme yang tidak mau
mempertimbangkan yodium radioaktif dan tidak dapat diterapi dengan obat-obat anti tiroid.
Reaksi-reaksi merugikan yang dialami dan untuk pasien hamil dengan tirotoksikosis parah atau
kekambuhan. Pembedahan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid, sebelum
pembedahan tidak perlu pengobatan dan sesudah pembedahan akan dirawat sekitar 3 hari.
Kemudian diberikan obat tiroksin karena jaringan tiroid yang tersisa mungkin tidak cukup
memproduksi hormon dalam jumlah yang adekuat dan pemeriksaan laboratorium untuk
menentukan struma dilakukan 3-4 minggu setelah tindakan pembedahan.6

Pencegahan6

a. Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut

b. Mengkonsumsi yodium dengan cara memberikan garam beryodium setelah dimasak, tidak
dianjurkan memberikan garam sebelum memasak untuk menghindari hilangnya yodium dari
makanan
c. Iodisasi air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara ini memberikan
keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena dapat terjangkau daerah luas dan
terpencil. Iodisasi dilakukan dengan yodida diberikan dalam saluran air dalam pipa, yodida yang
diberikan dalam air yang mengalir, dan penambahan yodida dalam sediaan air minum.

d. Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di daerah endemik berat dan
endemik sedang.

e. Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3 tahun sekali dengan
dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun 1 cc dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,2-
0,8 cc.

Kesimpulan

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, laki-laki tersbut didiagnosa
terkena struma nodosa non toksik karena tidak didapatkan tanda-tanda hipertiroid dan
hipotiroid.

Daftar Pustaka

1. Viantri, dkk., 2012, Study of Tc99m Pertechnetate Radiopharmaceuticals in Relation to

Thyroid Hormone for Toxic and Non Toxic Diffuse Goiter, Jurnal Atom Indonesia, Vol 38,
No 1.
2. Assagaf SM, Lumintang N, Lampus H. Gambaran eutiroid pada pasien struma
multinodusa non-toksik di Bagian Bedah RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado periode
Juli 2012-Juli 2014. eCl. 2015;3:758-62.
3. Shahrani SA, Metwally AE, Surimi KA, Salih BS, Saleh Y, Shehri AA, et al. The
epidemiology of thyroid diseases in the Arab World; a systematic review. Academic
Journal. 2016;8(2):17-26
4. Netter FH. Atlas of human anatomy. Edisi ke-6. Saunders Company; 2014.
5. Darmayanti, Ni Luh Ayu. Endemik Goiter. E-Jurnal Medika Udayana. ISSN 2303-1395.
Available at: https://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/view/4265. Date accessed: 24
nov. 2018.
6. Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedus L et al. 2010.
Medical Guidelines For Clinical Practice For The Diagnosis And Management of
 Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologist,
Associazione MEDICI Endocrinologi, and European Thyroid Association for the
AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules. Endocrine Practice;16(1);1-
43.
7. Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI. Situasi dan analisis penyakit
tiroid. Mei 2015, ISSN 2442-7659
8. Sadiq A, Mahmood S, Bashir E, Khan S. Corelation of thyroid function test and
goitre. JRMF. 2012;16(2):153-5.
9. WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.1, No.2, November 2016, p-ISSN 2527-4627
DOI: 10.22225/wmj.1.2.27.42-50.
10. Cramon P; Bonnema SJ; Bjorner JB; Ekholm O; Feldt-Rasmussen U; Frendl DM;
Groenvold M; Hegedüs L; Rasmussen ÅK; Watt T. Quality of life in patients with benign
nontoxic goiter: impact of disease and treatment response, and comparison with the
general population. Thyroid 2015 Mar. 25(3) 284:91.