ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR.

D
DENGAN FRAKTUR FEMUR DEXTRA

STASE KEPERAWATAN DEWASA

HOMEBASED RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG

NADYA LESTARI
20194030006

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2020

Jam Pengkajian : 08.00 WIB
Tanggal Masuk RS : 24 Maret 2020
Jam Masuk RS : 21.30 WIB
Diagnosa Medis : Fraktur Femur Dextra

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Sdr. D
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Temanggung
Pekerjaan : Buruh
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Temanggung
Hub dengan pasien : Ayah Kandung

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama: Kaki kanan sulit digerakkan dan terasa nyeri.
O: pasien mengatakan nyeri setelah operasi di bagian kaki
P: pasien mengatakan nyeri semakin bertambah jika dilakukan pergerakan
Q: nyeri terasa panas
R: nyeri terasa di daerah operasi kaki paha kanan
S: nyeri skala 3
T: nyeri berkurang apabila tidak digerakkan
U: rasa nyeri menyebabkan pasien tidak bisa melakukan pergerakan seperti biasanya
V: pasien berharap nyeri segera berkurang dan hilang

2. Riwayat penyakit sekarang

Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan dirinya jatuh pada tanggal 24
Maret 2020 karena dirinya terserempet mobil dan kaki pasien tertimpa motor.
Setelah itu pasien dilarikan ke rumah sakit (IGD) dan langsung di pasang gips dan
 setelah dilakukan rontgen, didapatkan hasil bahwa pasien mengalami fraktur
kominutif pada 1/3 distal os. Femur dextra. Pasien mengatakan dirinya dilakukan
operasi pemasangan pen pada area frakturnya tanggal 25 Maret 2020, dan jenis
operasinya tertutup (close-surgery). Di rumah sakit, pasien mendapat perawatan luka
post-op. Pasien saat ini masih menjalani rawat inap, saat ini pasien mengeluh sangat
sulit bergerak, pasien hanya bisa tiduran dan duduk karena balutan luka jahitan bekas
operasi pada femur kanannya belum dibuka.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan, pasien juga tidak pernah
mengalami penyakit keturunan ataupun penyakit menular lainnya. Pasien tidak
pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit genetik, menular atau alergi.
Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Laki-laki meninggal

: Perempuan : Keturunan
: Pasien
: Suami-Istri
: Tinggal serumah

C. Pola Kesehatan Fungsional Gordon

1. Pola Persepsi dan Management Kesehatan
a. Pasien peduli dan sadar tentang kesehatan dirinya sendiri dan segera pergi
memeriksakan dirinya ke dokter jika merasakan gejala-gejala sakit.
b. Pasien sadar tentang sakit yang dideritanya saat ini, pasien cukup mengetahui
tentang penyakitnya, bahwa dia menjelaskan apa itu fraktur, dan etiologinya.
c. Bila pasien merasakan nyeri pada daerah post operasi frakturnya, pasien
meluruskan kakinya dan tidak banyak bergerak.
d. Pasien tidak meminum obat-obatan/ jamu, tidak meminum alkohol dan tidak
merokok. Pasien sebelum sakit rutin berolahraga namun saat sakit pasien tidak
pernah berolahraga karena kondisinya.
 e. Pasien tidak memiliki asuransi kesehatan.

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

a. Pengkajian nutrisi ABCD
A (Antropometri) : TB: 170 cm BB: 60 kg, BB Ideal: 70kg, IMT: 20,7
B (Biokimia) : Hb 12 g/dL Ht 39 %
C (Clinical) : Turgor kulit elastis, konjungtiva tidak anemis, rambut sehat
dan kuat, mukosa lembab.
D (Diit) : Diet TKTP, frekuensi tiga kali sehari, tiap makan habis satu
porsi, tidak ada sensasi mual dan muntah, nafsu makan baik.
Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Jenis Nasi, ikan, telur, bayam, Nasi, ikan, telur, bayam, teh
teh manis, dan air putih manis, dan air putih
Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis
Pola minum 10 gelas/hari 10 gelas/hari
Berat badan 60kg 60kg
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Keadaan sakit saat ini tidak mempengaruhi pola makan dan minum pasien
c. Pasien menyukai makanan yang agak asin dan pedas, tidak ada pantangan
makanan dan tidak memiliki alergi.
d. Pasien tidak mengkonsumsi vitamin atau obat penambah nafsu makan, tidak
merasakan mual dan muntah maupun anoreksia, dan tidak ada penurunan berat
badan yang berarti.
e. Pola minum pasien seperti biasa, pasien minum ±10 gelas per hari (air, susu, teh)

3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi BAB
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 1x/hari pagi 1x/hari pagi
Konsistensi Lunak berbentuk Lunak berbentuk
Bau Khas Khas
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Pasien BAB sekali dalam sehari biasanya pada saat pagi, konsistensi lunak
berbentuk dengan bau khas dan warna kuning kecoklatan, pasien agak susah
dalam BAB karena kesulitan menekuk kakinya saat BAB.

b. Eliminasi BAK
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 6-8x/hari 6-8x/hari
Pancaran Kuat Kuat
Jumlah ± 250 cc sekali (BAK) ± 250 cc sekali (BAK)
Bau Amoniak Amoniak
Warna Kuning Pucat Kuning Pucat
Perasaan setelah BAK Puas Puas
 Total produksi urine ± 1.500-2.000 cc/hari ± 1.500-2.000 cc/hari
Dalam memenuhi kebutuhan BAK nya, pasien akan BAK jika sudah terasa sangat
mendesak dikarenakan pergerakannya yang terbatas dan susah, namun warna, bau
dan jumlahnya normal (warna kuning pucat, bau khas amoniak, jumlah ±1000-
2000 cc/hari). Pasien tidak mengalami nyeri saat BAK maupun kesulitan posisi
saat BAK.

4. Pola Aktivitas dan Kemandirian

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Keterangan:
1 : Mandiri
2 : Alat bantu
3 : Dibantu orang lain
4 : Dibantu orang lain dan alat
5 : Tergantungan total

a. Pasien mengatakan sulit bergerak karena keadaan kakinya yang fraktur

b. Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas normal seperti biasanya karena fraktur
tersebut
c. Pasien mengatakan kesulitan berpindah dari berdiri ke duduk
d. Pasien tampak kesulitan saat bergerak atau berpindah
e. Pasien tampak lambat saat bergerak
f. Pasien tampak kesulitan membolak-balik posisi

5. Pola Istirahat Tidur

Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah jam tidur siang - -
Jumlah jam tidur malam 6-7 jam 6-7 jam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bangun Lega Lega
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak memiliki masalah berarti saat tidur. Pasien
tidak mengalami perubahan pola tidur. Namun saat dirawat di rumah sakit, pasien
mengatakan sering terganggu tidurnya karena nyeri post-op yang dirasakan. Saat
dikaji, pasien setiap harinya tidur selama 6-7 jam, pasien tidak terbiasa tidur siang.
Pasien tidak mengalami gangguan tidur dan Pasien merasa nyaman saat bangun.

6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

a. Pasien tidak mengalami keluhan yang berarti yang berkenaan dengan kemampuan
sensasi, baik penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap, dan sensasi
perabaan.
 b. Pasien tidak memakai alat bantu seperti kacamata atau alat bantu dengar.
c. Pasien dapat mengingat, berbicara, dan memahami pesan yang diterima dengan
baik, dan dapat mengambil keputusan yang bersifat sederhana.

7. Persepsi Diri dan Konsep Diri

a. Pasien merasa sakit yang dideritanya sebagai sebuah ujian dalam hidupnya dan
pasien berharap setelah menjalani perawatan pasien dapat segera pulih dan
menjalani aktivitas seperti biasanya.
b. Perasaan pasien saat dikaji yaitu pasien merasa kurang nyaman dengan kondisinya,
karena pasien tidak dapat bergerak secara bebas dan nyeri yang dirasakannya.
c. Konsep diri pasien :
1) Pasien merasa kondisi sakitnya saat ini membuat dirinya kurang percaya diri,
dan malu untuk menampakkan diri didepan umum.
2) Pasien tidak memiliki masalah dengan identitas dirinya sebelum dan sesudah
kondisi sakitnya.
3) Selama kondisi sakitnya, pasien tidak mengalami perubahan peran.
4) Harapan pasien saat dikaji yaitu pasien ingin segera kakinya bisa normal
kembali dan dapat berjalan seperti sedia kala.
5) Saat dikaji, pasien mengaku merasa tidak nyaman dan malu dengan kondisinya
karena menggunakan alat bantu jalan. Pasien tidak percaya diri untuk
menunjukkan dirinya keluar rumahnya.

8. Pola Hubungan dengan Orang Lain

a. Pasien mampu berkomunikasi dengan relevan, jelas, mampu mengekspresikan
dan mampu mengerti orang lain
b. Pasien paling dekat dengan orang tuanya dan orang tuanya adalah orang yang
paling berpengaruh bagi pasien.
c. Bila memiliki masalah, pasien selalu meminta bantuan kepada ibu atau ayahnya.
d. Pasien tidak memiliki kesulitan hubungan dalam keluarga.

9. Pola Reproduksi dan Seksual

a. Pasien belum menikah
b. Pasien tidak mempunyai masalah pada sistem reproduksi

10. Pola Mekanisme Koping

a. Dalam mengambil keputusan, pasien selalu meminta pendapat kepada orang
tuanya atau dengan cara musyawarah dalam keluarga.
b. Bila menghadapi suatu masalah, pasien selalu bercerita dengan orang tuanya atau
dengan teman terdekatnya.
c. Upaya pasien dalam mengatasi masalahnya yaitu pasien selalu menceritakan
masalah yang dialami kepada orangtuanya agar diberikan solusi.

11. Pola Nilai Kepercayaan / Keyakinan

a. Menurut pasien, sumber kekuatan baginya adalah Allah SWT dan keluarganya.
 b. Selama kondisi sakitnya, pasien melaksanakan ibadah dengan cara duduk karena
keterbatasan geraknya.
c. Tidak ada keyakinan/ kebudayaan yang dianut pasien yang berhubungan dengan
kesehatan.
d. Pasien yakin dengan pengobatan yang dijalaninya dan tidak ada pertentangan
dengan nilai/ kebudayaan yang dianut

D. Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan/ keadaan umum : Tampak lemah, tingkat kesadaran pasien compos
mentis
2. Tanda-Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 130/90 mmHg
b. Nadi : 90 x/menit (teratur dan kuat)
c. RR : 20 x/menit (teratur dan kuat)
d. Suhu : 36 ⁰C
3. Pengukuran antropometri : TB : 170 cm BB : 60 kg
4. Kepala : Bentuk bulat simetris, tidak ada luka
a. Rambut : Hitam, agak ikal, tebal, agak kotor
b. Mata : Mampu melihat jelas pada jarak normal (6m), ukuran
pupil kecil dan keduanya bereaksi terhadap cahaya (kanan dan kiri), konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak memakai alat bantu penglihatan dan tidak
ada sekret pada mata.
c. Hidung : Bersih, tidak ada sputum deviasi, tidak ada sekret,
tidak ada epistaksis, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung, dan tidak
menggunakan oksigen
d. Telinga : Mampu mendengar dengan jelas pada jarak yang
normal, tidak ada nyeri, tidak ada sekret telinga, tidak ada pembengkakan, tidak
menggunakan alat bantu
e. Mulut : Selaput mukosa lembab dan berwarna merah muda,
bersih, gigi utuh, agak kuning, dan bersih, gusi tidak bengkak, tidak ada bau
mulut, bibir lembab dan berwarna merah kehitaman
f. Leher dan Tenggorokan : Posisi trakea simetris, tidak ada benjolan pada leher,
tidak ada alat yang terpasang, tidak ada nyeri waktu menelan, tidak ada
pembesaran tonsil, vena jugularis tidak menonjol, tidak ada obstruksi jalan nafas
g. Ekspresi wajah: Tidak menunjukkan ekspresi wajah nyeri, tetapi saat kakinya
ditekuk/diregangkan, ekspresi wajah pasien tampak meringis/mengernyit menahan
nyeri.

5. Dada dan Thorak : Bentuk simetris, pergerakan simetris dan sama kanan-
kiri, tidak ada luka, dan tidak menggunakan otot bantu pernapasan
a. Paru-Paru
1) Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, tidak ada luka, tidak
ada jejas, nafas teratur
 2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, taktil
fremitus kanan dan kiri simetris
3) Perkusi : Bunyi sonor
4) Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan, suara vesikuler
b. Jantung
1) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada memar
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, ictus cordis
teraba di ICS ke-5, mid clavicula sinistra
3) Perkusi : Bunyi redup, tidak ada pelebaran dinding jantung
4) Auskultasi : Suara irama jantung teratur, terdengar S1 & S2 normal,
tidak ada bunyi jantung tambahan.
c. Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada asites
2) Auskultasi : Terdengar bunyi peristaltik usus 10x/menit
3) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak teraba
massa
4) Perkusi : Terdengar bunyi timpani

6. Genital : Bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi, tidak
terpasang kateter dan tidak ada hemoroid

7. Ekstremitas
a. Inspeksi Kuku : Warna merah muda pucat, bersih, utuh
b. Capillary Refill : Cepat (< 2 detik)
c. Kemampuan berfungsi : (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstremitas
5 5
2 5
1) Pada tangan kanan dan kiri, kekuatan otot Pasien berada pada skala 5, gerakan
normal penuh, menentang gravitasi, dengan penahanan penuh, dibuktikan
dengan Pasien mampu menggenggam dengan erat dan mengangkat kedua
tangannya keatas.
2) Kekuatan otot pada kaki kanan pasien berada pada skala 2, gerakan otot penuh
menentang gravitasi dengan sokongan, terbukti dengan Pasien tidak mampu
menggerakkan kaki kanannya secara mandiri dan harus disokong dengan alat
bantu jalan (krug). Pasien mengatakan belum bisa menapakkan telapak kaki
kanannya

8. Kulit : Kulit bersih, warna sawo matang, lembab, turgor elastis, tidak ada
edema. Terdapat luka bekas jahitan sepanjang ±20 cm di femur kanan superior, luka
sudah mulai kering, tidak ada tanda infeksi, balutan luka sudah dibuka.
E. Data Penunjang
1. Hasil Rontgen Femur Dextra Ap-Lat:
Kesan:
a. Tampak fraktur kominutif pada 1/3 distal os. Femur dextra dengan aposisi dan
aligment kurang baik
b. Tak tampak lusensi soft tisue
c. Tampak soft tisue swelling
2. Hasil Laboraturium :
Hemoglobin 12 g/dL
Hematokrit 39 %
Jumlah Lekosit 11,0 %
Jumlah Eritrosit 4,7 10^3/ uL
Jumlah Trombosit 253 10^3/ uL
MCV 83,4 fL
MCH 28,5 g
MCHC 34,2 g/dL
Eosinofil 2,1 %
Basofil 0,3 %
Netrofil 61,0 %
Limfosit 33,5 %
Monosit 3,7 %
Ureum 32,6 mg/dL
Kreatinin 0,71 U/L
SGOT 16,7 U/L
SGPT 12,3 U/L

F. Terapi
1. IVRL 20 tpm
2. Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
3. Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
4. Inj. Piracetam 3 x 1 gr
5. Inj. Citicolin 2 x 1 gr

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Analisa Data
Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
DS: Gangguan Hambatan mobilitas fisik
a. Pasien mengatakan sulit bergerak muskuloskeletal
karena fraktur pada femur
kanannya
b. Pasien mengatakan tidak bisa
beraktivitas normal seperti
biasanya karena fraktur tersebut
c. Pasien mengatakan belum bisa
menapakkan telapak kaki
kanannya
d. Pasien mengatakan kesulitan
berpindah dari berdiri ke duduk

DO:
a. Pasien menderita fraktur kominutif
pada 1/3 distal os. Femur dextra
b. Pasien tampak kesulitan saat
bergerak atau berpindah
c. Pasien tampak lambat saat
bergerak
d. Pasien tampak kesulitan
membolak-balik posisi
e. Kekuatan ekstermitas:
5 5
2 5
DS: Agen cidera fisik Nyeri akut
a. O: pasien mengatakan nyeri setelah (post operasi H1)
operasi di bagian kaki
b. P: pasien mengatakan nyeri
semakin bertambah jika dilakukan
pergerakan
c. Q: nyeri terasa panas
d. R: nyeri terasa di daerah operasi
kaki paha kanan
e. S: nyeri skala 3
f. T: nyeri berkurang apabila tidak
digerakkan
g. U: rasa nyeri menyebabkan pasien
tidak bisa melakukan pergerakan
seperti biasanya
h. V: pasien berharap nyeri segera
berkurang dan hilang

DO:
 a. Pasien post operasi H1
b. Terdapat balutan di kaki paha
kanan menggunakan elastic
bandage
c. Pasien terlihat menahan rasa sakit
DS: - Kondisi terkait: Risiko infeksi area
Prosedur invasif pembedahan
DO:
a. Pasien post operasi H1
b. Terdapat balutan di kaki paha
kanan menggunakan elastic
bandage
c. Balutan tidak ada rembesan
d. Jumlah Lekosit 11,0 %
e. Jumlah Eritrosit 4,7 10^3/ uL
f. Jumlah Trombosit 253 10^3/ uL

B. Prioritas Diagnosa
1. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan muskuloskeletal
2. Nyeri akut b/d agen cidera fisik (post operasi H1)
3. Risiko infeksi area pembedahan d/fr prosedur invasif

C. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Hambatan mobilitas fisik Mobility Level Exercise Therapy:
b/d gangguan Ambulation
muskuloskeletal Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Kaji kemampuan pasien
pasien akan menunjukkan tingkat dalam mobilisasi
mobilitas optimal dengan kriteria 2. Aajarkan pasien tentang
hasil: teknik ambulasi
1. Pasien mampu melakukan 3. Ajarkan pasien merubah
pergerakan posisi dan berikan
2. Pasien mampu melakukan bantuan jika diperlukan
perpindahan 4. Bantu pasien untuk
3. Pasien mampu menggunakan menggunakan tongkat
alat bantu untuk mobilisasi saat berjalan dan cegah
terhadap cedera

Nyeri akut b/d agen Pain Level Pain Management

cidera fisik (post operasi
H1) Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri pada pasien
keperawatan selama 1 x 24 jam secara komprehensif
diharapkan nyeri pada pasien 2. Observasi isyarat
berkurang dengan kriteria hasil: nonverbal pasien terkait
1. Pasien mengatakan nyeri nyeri
berkurang, skala 3 menjadi 3. Monitor pemeriksaan
skala 1 TTV
2. Pasien terlihat tenang 4. Ajarkan terapi non
 3. Pasien mampu melakukan farmakologi relaksasi
terapi relaksasi napas dalam napas dalam
untuk menurunkan rasa nyeri 5. Kolaborasi dalam
4. TTV pasien dalam batas pemberian analgesik
normal:
- TD 90/60 sampai 140/90
mmHg
- N <100 x/menit
- RR <24 x/menit
- Suhu 36,5 – 37,5°C
Risiko infeksi area Infection Control Risk Control
pembedahan d/fr
prosedur invasif Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda infeksi secara
keperawatan selama masa lokal dan sistemik
pemulihan diharapkan luka post 2. Monitor karakteristik
operasi tidak mengalami infeksi luka
dengan kriteria hasil: 3. Lakukan perawatan luka
1. Kulit sekitar luka tidak dengan teknik bersih
mengalami kemerahan dan steril
2. Tidak keluar nanah diarea luka 4. Ajarkan pasien terkait
3. Pasien tidak menunjukan tanda dan gejala infeksi
gejala infeksi (kelemahan, 5. Kolaborasi pemberian
kehilangan nafsu makan) antibiotik
D. Implementasi Keperawatan
Tgl/ Jam No Dx Tindakan R
26/03/2020 1 Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi S: Pasien mengatakan oto
10.00 WIB untuk menopang berat bad
masih kesulitan berpindah
sebaliknya

O: Pasien tampak masih

berjalan, pasien membu
menggerakkan kaki kanann
Mengajarkan pasien tentang teknik ambulasi S: Pasien mengatakan pa
diajarkan tentang teknik am

O: Pasien dapat mendem

diajarkan
Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi S: Pasien mangatakan paha
dan berikan bantuan jika diperlukan disampaikan

O: Pasien dapat mengikuti

26/03/2020 2 Melakukan pengkajian nyeri secara S:
11.00 WIB komprehensif O: pasien mengatakan ny
kaki
P: pasien mengatakan n
dilakukan pergerakan
Q: nyeri terasa panas
R: nyeri terasa di daerah op
S: nyeri skala 3
T: nyeri berkurang apabila
U: rasa nyeri menyebabka
pergerakan seperti biasany
V: pasien berharap nyeri se

O: Terdapat balutan di ka
elastic bandage
S: -
Mengobservasi isyarat nonverbal pasien terkait
nyeri
O: Pasien tampak menahan
Mengajarkan teknik relaksasi S:
Pasien mengatakan akan
merasakan sakit

O:
1. Pasien terlihat selalu
rasa nyeri
2. Pasien terfokus pada ras
Memonitor pemeriksaan TTV S: -
 Tgl/ Jam No Dx Tindakan R
O:
TD 130/90 mmHg
N 90 x/m
RR 20 x/m
Suhu 36°C
SO2 99%
Berkolaborasi dalam pemberian injeksi: S: -
1. IV Ketorolac 30 mg
2. IV Ranitidine 50 mg O:
3. IV Piracetam 1 gr 1. Pasien tidak alergi
2. Pasien tidak mual munt
3. Pasien tidak pusing
26/03/2020 3 Mengkaji tanda dan gejala infeksi S: -
12.00 WIB
O:
1. Tidak ada perdarahan di
2. Tidak tampak tanda-ta
luka operasi
3. Terdapat balutan di ka
elastic bandage
4. Balutan tidak ada rembe
Mengajarkan pasien terkait tanda dan gejala S:
infeksi Pasien mengatakan tahu te
luka

O: -
Berkolaborasi dalam pemberian injeksi: S: -
1. IV Citicolin 1 gr
O:
1. Pasien tidak alergi
2. Pasien tidak mual munt
3. Pasien tidak pusing

E. Evaluasi
Tgl/ Jam Diagnosa Keperawatan SOAP
26/03/2020 Hambatan mobilitas fisik b/d S:
14.00 WIB gangguan muskuloskeletal Pasien mengatakan masih kesulitan untuk berger
berpindah posisi

O:
Pasien tampak masih kesulitan untuk bergerak, men
menggerakkan kaki kanannya

A:
Hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P:
 Tgl/ Jam Diagnosa Keperawatan SOAP
Lanjutkan intervensi:
a. Ajarkan pasien tentang teknik ambulasi
b. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan be
c. Bantu pasien untuk menggunakan tongkat saat
cedera
26/03/2020 Nyeri akut b/d agen cidera fisik S:
14.00 WIB (post operasi H1) O: pasien mengatakan nyeri setelah operasi di bagian
P: pasien mengatakan nyeri semakin bertambah jika d
Q: nyeri terasa panas
R: nyeri terasa di daerah operasi kaki paha kanan
S: nyeri skala 3
T: nyeri berkurang apabila tidak digerakkan
U: rasa nyeri menyebabkan pasien tidak bisa m
biasanya
V: pasien berharap nyeri segera berkurang dan hilang

O:
Pasien tampak menahan rasa sakit

A:
Nyeri akut belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi:
a. Ajarkan terapi non farmakologi terapi murottal
b. Monitor karakteristik nyeri secara komprehensif
26/03/2020 Risiko infeksi area pembedahan S: -
14.00 WIB d/fr prosedur invasif
O:
1. Post op H1
2. Tidak ada perdarahan di balutan
3. Tidak tampak tanda-tanda infeksi di sekitar daerah
4. Terdapat balutan di kaki paha kanan menggunakan
5. Balutan tidak ada rembesan

A:
Resiko infeksi area pembedahan

P:
Lanjutkan intervensi:
a. Monitor tanda-tanda infeksi
b. Lakukan perawatan luka
c. Monitor karakteristik luka
d. Monitor perdarahan