ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

1. IDENTITAS PASIEN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Lengkap              : Nn.S      Ruang Rawat :
2.   Jenis Kelamin                : Perempuan No. Rekam Medik: 9209
3.   Umur       : 25 Tahun Tgl/jam Masuk : 05-04-2016/16.00
4.  Kawin /Belum Kawin : Belum Tgl Pengkajian : 06-04-2016/10.00
menikah Diagnose Medis : Fraktur cruris
5.   A g a m a                         : Islam sinistra
6.   Suku / Bangsa                : jawa
7.   Pendidikan                     : SMA
Pekerjaan                      : Swasta
Alamat                            : Binangun

2. Keluhan Utama dan Riwayat kesehatan

 Keluhan utama
Pasien dirawat dengan riwayat Kecelakaan lalu lintas 1 jam sebelum masuk
rumah sakit dengan fraktur
 Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan saat ini pasien masih merasa nyeri pada kaki kiri dan tidak bisa
digerakkan
P: klien mengatakan terasa nyeri pada kaki kiri
Q: Klien mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R: Pada kaki kiri
S: Skala nyeri 6
T: klien mengatakan nyeri hilang timbul
 Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada
3. OKSIGENASI DAN SIRKULASI

1. FISIOLOGIS
Data Subjektif
Pernafasan :
Pernafasan : frekuensi : 22 x/menit simetris :iya kedalaman: tidak dalam
Fremitus : normal
Bunyi Nafas : ronchi -/- wheezing -/- (Normal)

Sirkulasi :
Bunyi jantung : S1 dan S2 tunggal (normal)
Frekuensi : 120/80mmHg Irama : teratur
Irama nadi: reguler

Ekstremitas : Suhu : 37,1 c Warna : pucat Akral: hangat

Kuku : bersih Penyebaran Rambut : rata
Warna Mukosa Bibir : kering
Konjungtiva : ananemis Sklera : an ikterik

Penunjang :
Hasil pemeriksaan laboraturium :
DPL : 11,3/38,2/22.000/145.000
PT : 11,4 /APTT : 21
SGOT : 54/SGPT : 27
Ur ; 36/Cr : 0,5
GDS : 82 HbSAg (reaktif)
HIV (Pack Test ) : Non reaktif
Anti HCV (Non reaktif)
SGOT : 42; SGPT : 15;
Na: 138 mmol/l;
K: 3,7 mg/dl;
Cl : 97 mEg/l
Albumin : 3 gr/dl;
Protein total : 6,4 g/dl;
Globulin : 2,59 g/dl
Hasil Rontgent: ekstremitas didapatkan adanya closed fraktur 1/3 proksimal
cruris sinistra

EKG : EKG didapatkan normal sinus ritme.

Masalah Keperawatan
 Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Penurunan curah jantung
 Pola nafas tidak efektik
 Ketidakefektifan napas spontan
 Kerusakan pertukaran gas
 Gangguan perfusi perifer

MAKANAN DAN CAIRAN

Data subjektif
Diit Biasa (Tipe)
Makanan terakhir/masukan : intake nutrisi kurang adekuat 2-3 x ½ porsi
Kehilangan Salera Makan : iya, Mual/Muntah : mual saat makan
Alergi Makanan :tidak ada alergi makanan
Gangguan Menelan : tidak ada
Berat badan biasa : 55 kg Perubahan Berat Badan :53 kg
Pengunaan Diuretik :

Data Objectif :
BB : 53 Kg TB : 154 Cm
Pemasangan NGT : tidak ada
Bentuk Tubuh : ramping/kurus
Turgor Kulit : Lembab
Pembesaran Tiroid : tidak ada Hernia : tidak ada Halitosis : tidak ada
Kondisi Gigi/Gusi : Baik/normal
Bising Usus : + Nyei Tekan Ulu Hati : tidak ada
Intake dan output
Intake Output
1500cc/24jam

Masalah keperawatan :
 Ketidakseimbangan nutri : kurang dari kebutuhan
 Resiko ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
 Defisit volumen cairan


ELIMINASI

Data subjectif :
Pola BAB : (+) Penggunaan Laksatif : tidak ada
Kateter Feses tidak ada
Riwayat Pendarahan : tidak ada Hemoroid: tidak ada
Pola BAK : spontan
Riwayat penyakit ginjal/kKndung Kenih : tidak ada

Data objektif:
Abdomen : nyeri tekan tidak ada Lunak/keras : lunak
Bising Usus : +
Warna Urine : jernih
Penunjang

ASKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Data subjectif :
Pekerjaan : Swasta
Aktivitas waktu luang :
Perasaan bosan tidak puas :
Keterbatasan karena kondisi : terpasang elastis perban spalk di area 1/3 cruris
sinistra.
Keluhan : nyeri pada kaki kiri

Data objectif:
Penggunaan alat bantu :
Toleransi aktivitas : ada
Pelaksanaan aktivitas : dibantu
Jenis aktivitas yang dibantu : kebutuhan sehari-hari
Keterbatasa gerak : iya
Retang gerak : terbatas kekuatan: lemah

Penunjang
Rontgen :

Pemeriksaan lainnya:

Masalah keperawatan :
 Gangguan mobilitas fisik

PROTEKSI

Data subjektif :
Riwayat cidera : tidak ada
Riwayat hipertermi : tidak ada
Alergi : tidak ada

Data objekif :
Rambut dan kuku : ya bersh, tidak kotor
Suhu : 37,1 C
Membran mukosa : kering
Respon inflamasi : Baik/normal
Integritas kulit : baik/normal
Lluka bakar : tidak ada

Keadaan luka :
Penunjang :

Masalah keperawatan :
 Resiko cidera
 Kerusakan integritas kulit
 Hipertemi
 Hipotermi
 Resiko infeksi
 Inefektif termoregulasi

Skala brake untuk luka tekan

PARAME TEM SK
TER OR
Persepsi 1. Tidak 2. Ganguan 3. Gang 4. Tidak 4
sensori meras sensori pada uan ada
akan bagian ½ sensori gangu
atau permukaan pada 1 an
respon tubuh atau atau 2 sensor
terhad hanya ekstremita i,
ap berrespon s atau beresp
stimul pada stimulus bersepon on
us nyeri pada penuh
nyeri, perintah terhad
kesada verbal tapi ap
ran tidak perint
menur selalu ah
un mampu verbal
mengataka
n
ketidaknya
man
Kelembap 1. Sel 2. Sangat 3. Kada 4. Kulit 3
an alu lembab ng kerin
terpapar lembab
oleh
keringat
Aktivitas 1. Ter 2. Tidak bisa 3. Berja 4. D 1
baring berjalan lan apat
ditempat dengan berjala
tidur atau tanpa n sekita
bantuan
mobillitas 1. Tidak 1. Tidak 2. Dapat 3. D 1
mampu dapat membuat apat
 bergerak merubah perubaha meruba
posisi secara n posisi h posisi
tepat dan tubuh tanpa
teratur atau bantua
ekstremit
as dgn
madiri
Nutrisi 1. Tid 2. Jarang 3. Mam 4.Dapat 2
ak dapat mampu pu menha
menghab menghabiskan menghabis biskan
iskan 1/3 ½ porsi kan lebih porsi
porsi makanannya dari ½ makan
makanan atau intake porsi nya,
nya, cairan kurang makannya tidak
sedikit dari jumlah memer
minum, kukan
puasa suple
atau menta
minum si
air putih nutri
atau
infuse
Gesekan 1. Tid 2. Membutu 3. Membutu 4. 2
ak hkan hkan
mampu bantuan bantuan
mengang minimal minimal
kat mengangk mengangk
badannya at at
sendiri tubuhnya tubuhnya
atau
spastik,
kontrsktu
r atau
gelisah

Keterangan : Resiko sedang jika skor 13-14

Resiko ringan jika skor 15-23

Resiko sedang jika skor 13-14
Resiko berat jika skor 10-12
Resiko sangat berat jika skor< 10

NEUROLOGI
Data objektif :
Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada
Sakit kepala : tidak ada
Kejang: tidak ada

Data objektif :
Kesadaran : composmentis E: 4 M:6 V: 5
Kompos mentis : iya
Ukuran/reaksi pupil : kanan: 3mm/ kiri : 3mm/

Masalah keperawatan :
 Perubahan perfusi serebral
 Confuse
 Gangguan menelan
 Kerusakan komunikasi verbal

NYERI/ KETIDAKNYAMANAN

Data subjektif :
Lokasi : nyeri pada kaki kiri frekuensi : nyeri dirasakan hilang timbul
kualitas : sedang
Durasi: tidak dapat dipastikan
Penjalaran : nyeri hanya di sekitar kaki kiri faktor pencetus : kecelakaan
lalu lintas

Data objektif :

Os tampak kesakitan

Masalah keperawatan
 Nyeri akut


Penatalaksanaan
Terapi pre operasi: Ranitidin 2 x 80 mg (iv), ketorolac 3 x 30 mg (iv), Infus RL
1500 ml/24jam.
Terapi post ORIF : inj Cefoperazone 2x1gr, ketorolac inj 3x30mg, asam
traksamat 2x240mg (Inj), ranitidin inj 2x80mg, Infus RL:D5 = 1000/1000 ml/24
jam

Data Fokus :
Ds : klien mengatakan nyeri pada kaki kiri dan tidak bisa di gerakan
: klien mengatakan nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
: klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul
: skala nyeri 6 di katagorikan sedang
: klien mengatakan BB turun 2kg dari 55kg turun 53kg dalam
bulan
: klien mengatakan mual saat makan
: klien mengatakan tidak nafsu makan
: klien mengatakan ADL di bantu
: klien mengatakan mobilisasi di batasi di tempat tidur
Do : klien tampak meringis menahan sakit
: klien tampak mual
: klien tampak lemas
: klien tampak ADL di bantu
: Klien terpasang elastis perban spalk di area 1/3 cruris sinistra
: klien tampak mengahbiskan makanan 2-3x ½ porsi
: tampak terbaring di tempat tidur
: tampak tidak mampu bergerak
: tampak Akral teraba hangat
: Hasil Rontgent: ekstremitas didapatkan adanya closed fraktur 1/3
proksimal cruris sinistra
: EKG didapatkan normal sinus ritme

ANALISA DATA

No Data etiologi Problem

1 Ds : klien mengatakan nyeri Agen cidera Nyeri akut
pada kaki kiri dan tidak bisa di fisik (fraktur)
gerakkan
P: klien mengatakan terasa
nyeri pada kaki kiri
Q: Klien mengatakan nyeri
terasa seperti ditusuk-tusuk
R: Pada kaki kiri
S: Skala nyeri 6
T: klien mengatakan nyeri
 hilang timbul

Do: klien tampak meringis

menahan sakit saat kaki di
gerakan
- Tanda vital: RR : 22 x/mnt,
TD : 120/80 mmHg
denyut nadi : 86 x/mnt
suhu 37,1 C
- Akral teraba hangat
- Hasil Rontgent:
ekstremitas didapatkan
adanya closed fraktur 1/3
proksimal cruris sinistra
- EKG didapatkan normal
sinus ritme.

2 Ds:klien mengatakan mual saat Mual Ketidakseimbangan

makan nutri : kurang dari
- klien mengatakan tidak kebutuhan
nafsu makan
- klien mengatakan BB
turun 2kg dari 55kg turun
53kg dalam 3 bulan
Do :klien tampak mual
- klien tampak
mengahbiskan makanan
2-3x ½ porsi
- TTV: RR : 22 x/mnt,
TD : 120/80 mmHg
denyut nadi : 86 x/mnt
suhu 37,1 C
- RL 1500 ml/24 jam

3 Ds : klien mengatakan nyeri Patah tulang Kerusakan

pada kaki kiri dan tidak mobilitas fisik
bisa di gerakan
- klien mengatakan ADL di
bantu
- klien mengatakan mobilisasi
di batasi di tempat tidur
-
Do : tampak terbaring di
tempat tidur
- tampak tidak mampu
 bergerak
klien tampak lemas
- klien tampak ADL di
bantu
- Klien terpasang elastis
perban spalk di area 1/3
cruris sinistra

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d age cidera fisik (fraktur)
2. Ketidakseimbangan nutri : kurang dari kebutuhan b.d Mual
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d patah tulang

INTERVENSI

SDKI SLKI SIKI

Nyeri akut b.d age Setelah dilakukan 1. Lakukan
cidera fisik (fraktur) tindakan keperawatan pengkajian nyeri
selama 3x24 jam di harap secara
kan nyeri akut teratasi komprehensif
Kriteria Hasil : 2. Identifikasi
 Skala nyeri lokasi,
berkurang 6 karakteristik,
menjadi 2
durasi, frekuensi,
 Mampu
mengontrol nyeri kualitas,
 Menyatakan rasa intensitas nyeri
nyaman setelah 3. Identifikasi skala
nyeri berkurang nyeri
 Kualitas tidur 4. Identifikasi yg
meningkat memperberat dan
meringankan
nyeri
5. Ajarkan tentang
tekhnik non
farmakologi
6. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
7. Kendalikan factor
 lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
8. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
9. Kolaborasi
dengan dokter
Ketidakseimbangan Tujuan: setelah Manajemen nutrisi :
nutri : kurang dari dilakukan tindakan 1. Pemantauan tanda
kebutuhan b.d Mual keperawatan 3x24 maka vital
ketidakseimbangan 2. Indetifikasi status
nutrisi dari kebutuhan nutrisi
tubuh 3. Indetifikasi alergi
Kriteria hasil: dan intolansi
- Adanya makanan
peningkatan berat 4. Monitor BB
badan sesuai 5. Berikan makanan
dengan tujuan tinggi kalori dan
- Berat badan ideal protein
sesuai dengan 6. Berikan suplemen
tinggi badan makanan jika
- Mampu perlu
mengidentifikasi 7. Kolaborasi dgn
kebutuhan nutrisi ahli gizi untuk
menetukan
jumlah kalori dan
jenis makanan
yang dibutuhkan.

Kerusakan mobilitas Tujuan: Terapi ambulasi

fisik b.d patah tulang Setelah dilakukan
1. Kaji kemampuan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam di harap pasien dalam melakukan
kan mobilitas fisik klien
ambulasi
membaik
Kriteria Hasil: 2. Kolaborasi dg
- Peningkatan
fisioterapi untuk
aktivitas fisik
perencanaan ambulasi
3. Latih pasien ROM
pasif-aktif sesuai
kemampuan
4. Ajarkan pasien
berpindah tempat secara
bertahap
5. Evaluasi pasien dalam
kemampuan ambulasi

Pendidikan kesehatan
1. Edukasi pada pasien
dan keluarga pentingnya
ambulasi dini
2. Edukasi pada pasien
dan keluarga tahap
ambulasi
3. Berikan reinforcement
positip atas usaha yang
dilakukan pasien.