TUGAS DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN NANDA NIC NOC

NAMA: NURLAELY QUDSIYAH

NPM: 144012438

Politeknik Karya Husada

 Contoh Kasus

Seorang laki-laki berusia 66 tahun datang ke RS dengan keluhan sesak napas berat
kurang lebih dirasakan 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pengkajian dan
ditemukan data : klien mengeluh sesak napas, batuk berdahak, pernapasan terasa
berat, klien menggunakan otot bantu pernapasan, terpasang oksigen nasal kanul 3
liter per menit suara napas vesikuler +/- pada lapang paru bagian kiri menghilang
saat di auskultasi, sianosis (+), cuping hidung (+)., mual (+), muntah (-), tidak nafsu
makan, makan habis ½ porsi, nyeri ulu hati, badan terasa lemas, BB 39 kg.
Kesadaran klien composmentis, TTV : TD 103/68 mmHg, Nadi 102 kali/menit, RR
24 kali/ menit, suhu 36,5 ˚C.

DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

 Pasien mengatakan sesak napas  Kesadaran compos Mentis
 Pasien mengatakan batuk berdahak  Terpasang alat bantu napas oksigen
 Pasien mengatakan mual nasal kanul 3 lpm
 Pasien mengatakan tidak nafsu makan  Sianosis (+)
 Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati  Cuping hidung (+)
 Tanda-Tanda Vital
TD: 103/68 mmHg, FN: 102x/menit, RR:
24x/menit, S: 36,50 C
 Makan tampak habis ½ porsi
 Pasien tampak lemas
 BB pasien: 39 kg
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS: Obstruksi jalan napas Ketidakefektifan
 Pasien mengatakan sesak bersihan jalan napas
napas
 Pasien mengatakan batuk
berdahak
DO:
 Kesadaran compos Mentis
 Terpasang alat bantu napas
oksigen nasal kanul 3 lpm
 Tanda-Tanda Vital
TD: 103/68 mmHg, FN:
102x/menit, RR: 24x/menit,
Suhu: 36,50 C
 Sianosis (+)
 Cuping hidung (+)

DS: Ketidak mampuan untuk Ketidakseimbangan

• Pasien mengatakan mual mengabsorbsi nutrien nutrisi kurang dari
• Pasien mengatakan tidak kebutuhan tubuh
nafsu makan
DO
• Pasien tampak lemas
• Makan pasien tampak habis
½ porsi
• BB pasien: 39 kg

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan
napas.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidak mampuan mengabsorbsi nutrien.
Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan - Monitor status oksigen pasien.
bersihan jalan keperawatan 3x24 jam - Informasikan kepada pasien
napas ketidakefektifan bersihan dan keluarga tentang
berhubungan jalan napas dapat teratasi, suctioning.
dengan obstruksi dengan kriteria hasil : - Anjurkan pasien melakukan
jalan napas 1. Mendemonstrasikan napas dalam sebelum suction.
batuk efektif dan suara - Posisikan pasien untuk
napas yang bersih, tidak memaksimalkan ventilasi.
ada sianosis, mampu - Keluarkan sekret dengan batuk
mengeluarkan sputum, atau suction.
mampu bernapas - Auskultasi suara napas, catat
dengan mudah, tidak ada bila adanya suara tambahan.
pursed lips. - Atur intake untuk cairan dalam
2. Menunjukkan jalan mengoptimalkan keseimbangan.
napas yang paten (irama - Monitor respirasi dan status
napas, frekuensi oksigen pada pasien.
pernapasan dalam
rentang normal dan tidak
ada suara napas
abnormal).

2 Ketidakseimbanga Setelah dilakukan tindakan - Kaji adanya alergi makanan

n nutrisi kurang keperawatan 3x24 jam pada pasien.
dari kebutuhan ketidakseimbangan nutrisi - Kolaborasi dengan ahli gizi
tubuh berhubungan kurang dari kebutuhan tubuh untuk menentukan jumlah kalori
dengan ketidak dapat teratasi, dengan dan nutrisi yang dibutuhkan
mampuan kriteria hasil : pasien.
mengabsorbsi 1. Adanya peningkatan - Ajarkan pasien bagaimana
nutrien Berat Badan pasien membuat catatan makanan
sesuai dengan tujuan. hariannya.
2. Pasien mampu - Monitor jumlah nutrisi dan kalori
mengidentifikasi pada makanan pasien.
kebutuhan nutrisi. - Berikan informasi kepada
3. Tidak ada tanda tanda pasien tentang kebutuhan
malnutrisi pada pasien. nutrisi.
4. Tidak terjadi penurunan - Kaji kemampuan pasien untuk
Berat Badan yang mendapatkan nutrisi yang
berarti. dibutuhkan.