LAMPIRAN - II

TAHUN PAJAK
FORMULIR 1770 S - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
2 0 1 7
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • HARTA PADA AKHIR TAHUN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 0 6 4 5 6 2 1 3 9 0 4 5 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : S U S A N T O K U R N I A W A N

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PPh TERUTANG
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

1. BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT

BERHARGA NEGARA 31.250.000 6.250.000
2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

5. PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 75.000.000 1.250.000
6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 37.500.000

1.500.000.000
8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN
65.000.000 6.500.000
9. BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA
SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA 2.575.500

111.000.000
PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL
14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA
54.075.500
BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN
KODE TAHUN HARGA PEROLEHAN
NO. NAMA HARTA KETERANGAN
HARTA PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 061 Tanah dan/atau Bangunan untuk Tempat Tinggal 2005 850.000.000 NOP 35.17.080.015.011.003.0
2 062 Tanah dan/atau Bangunan untuk Tempat Usaha 2016 720.000.000 NOP 30.19.080.011.012.021.0
3 012 Tabungan 2017 630.000.000
4 043 Mobil Toyota Inova 2015 235.000.000 BPKB NO F 578518
5 043 Mobil Honda CRV 2016 300.000.000 BPKB NO K 26650 H
6 051 Perhiasan 2017 187.700.000
7 043 Mobil BMW 318i 2017 675.000.000 BPKB NO M 90870950H
8
9
dst
JUMLAH BAGIAN B JBB
3.597.700.000
BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
KODE ALAMAT TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN JUMLAH
UTANG PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 109 PT FINANCE Jakarta 2017 400.000.000

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC

400.000.000
BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
NO. NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 MARGARET ada Istri KARYAWATI
2 CELINE ada Anak Kandung MAHASISWA
3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-II