PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PEMAJUAN MASYARAKAT ADAT

JALAN TANTULAR - RENON Telp. (0361) 4743170
DENPASAR – BALI (Kode Post 80225)

Bali, 30 April 2020

Kepada
Nomor : 412.2/2112/PPDA/DPMA Yth. Bandesa Agung Majelis Desa Adat
Sifat : Segera Provinsi Bali
Lampiran : 1 (satu) Gabung di –
Hal : Pendataan Krama Desa Adat Tempat
Penerima Bantuan Pangan Non
Tunai (BPNT)

Menunjuk Surat Kami Nomor : 412.2/1816/PPDA/DPMA tanggal

13 April 2020, perihal Edaran Pemanfaatan Dana Desa Adat untuk
Penanggulangan COVID-19, dimana Desa Adat dapat melakukan Perubahan
Dana Desa Adat Tahap II sebesar paling banyak Rp. 100.000.000,- (Seratus
Juta Rupiah) yang dimanfaatkan untuk penyediaan Jaring Pengaman Sosial
(social safety net) berbasis Desa Adat berupa Bantuan Pangan Non Tunai
(BPNT) dalam bentuk paket kebutuhan pokok sehari – hari.
Sehubungan dengan hal itu ini kami mohon bantuannya agar
menugaskan Bandesa Adat untuk memperhatikan dan melaksanakan:

1. Pendataan Krama Desa Adat penerima bantuan sesuai format terlampir.

Selanjutnya dimintakan persetujuan kepada Sabha/sebutan lain Desa Adat
dalam bentuk Berita Acara Kesepakatan yang dilampiri dengan Daftar
Penetapan Krama Desa Adat Sebagai Penerima Bantuan seperti
terlampir. Bagi Desa Adat yang belum memiliki Sabha/sebutan lain,
persetujuan dilakukan oleh Bandesa Adat/sebutan lain dan
Panyarikan/sebutan lain.

2. Adapun Kriteria Krama Desa Adat penerima bantuan sebagaimana

dimaksud antara lain:
a. Para Sulinggih, Pemangku Pura Kahyangan Tiga/Desa, dan Pemangku
Kahyangan yang ada di wewidangan Desa Adat.
b. Krama Desa Adat yang terkena Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)
atau dirumahkan oleh perusahaan tanpa tanggungan.
c. Krama Desa Adat pekerja harian, seperti: warung tradisional, pedagang
kecil di pasar, industri rumah tangga, nelayan, peternak, tukang
bangunan, buruh pasar, dan sejenisnya yang penghasilannya tidak
tentu dalam keseharian.

3. Data tersebut agar dikoordinasikan dan disandingkan dengan data

penerima bantuan di Desa/Kelurahan untuk menghindari data ganda
( 1 orang menerima dua bantuan atau lebih).
 4. Pendataan dapat dilaksanakan secara Bersama-sama dengan Satgas
Gotong Royong dan Relawan Desa Lawan COVID-19.

5. Hasil pendataan tersebut diatas agar disampaikan kepada Dinas Pemajuan

Masyarakat Adat Provinsi Bali paling lambat tanggal 4 Mei 2020.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.

KEPALA DINAS PEMAJUAN

MASYARAKAT ADAT PROVINSI BALI,
I G.A.K KARTIKA JAYA SEPUTRA.
NIP. 19680613 199403 1 012

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Gubernur Bali sebagai laporan.
2. Wakil Gubernur Bali di Bali.
3. Sekretaris Daerah Provinsi Bali di Bali
4. Bandesa Madya Majelis Desa Adat Kab/Kota
5. Bandesa Alitan Majelis Desa Adat Kecamatan
6. Arsip.
 Lampiran Surat
Kepala Dinas Pemajuan
Masyarakat Adat Provinsi Bali
Nomor : 412.2/2112/PPDA/DPMA

KOP DESA ADAT

================================================================
BERITA ACARA KESEPAKATAN PENETAPAN KRAMA DESA ADAT………
SEBAGAI PENERIMA BANTUAN PANGAN NON TUNAI (BPNT)
YANG BERSUMBER DARI DANA DESA ADAT TAHUN ANGGARAN 2020

NOMOR................2020.

Pada Hari ini………, tanggal…… tahun ……., telah dilakukan kesepakatan penetapan
penerima Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT) yang bersumber dari Dana Desa Adat,
nama- nama penerima bantuan sebagai mana tertuang dalan lampiran berita acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disepakati.

Shaba/Sebutan Lain Desa Bandesa

Adat Adat/Kubayan/
Sebutan lain

…………………………………..
………………………..
 Lampiran Surat
Kepala Dinas Pemajuan
Masyarakat Adat Provinsi Bali
Nomor : 412.2/2112/PPDA/DPMA

DAFTAR PENETAPAN KRAMA DESA ADAT …….

SEBAGAI PENERIMA BANTUAN PANGAN NON TUNAI (BPNT)
YANG BERSUMBER DARI DANA DESA ADAT

JUMLAH
NOMOR BANJAR USIA/ PEKERJAAN
NO NIK NAMA ANGGOTA KETERANGAN
KK ADAT UMUR
KELUARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3

dst

Sabha/Sebutan Lain Desa Bandesa Adat/Kubayan/ Sebutan

Adat lain
Ttd Ttd dan stempel
………………………………….. ………………………..

Keterangan :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi Nomor Induk Kependudukan yang ditetapkan menerima BPNT
Kolom 3 : Diisi Nomor Kartu Kepala Keluarga yang ditetapkan menerima BPNT
Kolom 4 : Diisi Nama Krama Desa Adat yang ditetapkan menerima BPNT
Kolom 5 : Disi alamat Krama Desa Adat yang ditetapkan menerima BPNT
Kolom 6 : Diisi usia/ umur Krama Desa Adat yang ditetapkan menerima BPNT
Kolom 7 : Diisi pekerjaan saat ini Krama Desa Adat yang ditetapkan
menerima BPNT
Kolom 8 : Diisi Jumlah anggota keluarga Krama Desa Adat yang ditetapkan menerima
BPNT.
Kolom 9 : Diisi keterangan antara lain :
a. Para Sulinggih, Pemangku Pura Kahyangan Tiga/Desa, dan Pemangku
Kahyangan yang ada di wewidangan Desa Adat.
b. Krama Desa Adat yang terkena Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) atau
dirumahkan oleh perusahaan tanpa tanggungan.