Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Dokumen - Tips - Form Pendaftaran Anggota Patelki

    Diunggah oleh

    AhmadDahlan
    5 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    dokumen.tips_form-pendaftaran-anggota-patelki.doc

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    Dokumen - Tips - Form Pendaftaran Anggota Patelki

    Diunggah oleh

    AhmadDahlan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PATELKI

    PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIA


    THE INDONESIAN ASSOCIATION OF HEALTH LABORATORY TECHNOLOGIST
    Jl. Kramat Raya No. 150 Jakarta Telp/Fax (021) 2304191 e-mail : patelki_pusat@yahoo.com

    Dengan hormat,
    Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/mutasi *)
    sebagai anggota PATELKI dan saya bersedia mentaati AD/ART, KODE ETIK dan
    ketentuan-ketentuan organisasi PATELKI, Adapun data-data mengenai diri saya adalah
    sbb: (ISI DENGAN HURUF BALOK)

    No Anggota : ...................................................................... (di isi DPP PATELKI)


    Nama Lengkap : .....................................................................
    Tempat, tanggal Lahir : ……………..................................................
    Jenis Kelamin : ......................................................................................
    Agama : ..............................................................................................
    Status Pekerjaan : 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. Swasta 4. Lain-lain ........
    Unit Kerja : …………………………………………............................................
    Alamat : Unit Kerja : ………………………………………...............................................
    .........................................................................................................
    Kab/Kota :………............ Provinsi : ………….. ……......
    Telp : . …................ .. Fax: .. ………………........
    Rumah : ................................................................................................
    ...............................................................................................
    Kab/Kota : …………….... Provinsi : ………...........
    Telp : ……............. HP : .. …………..............
    e-mail : …............
    Pendidikan :
    1. SMAK : ……………………………...................... Tahun : ………..................
    2. D III Analis Kes./Medis : ……………………………….................. Tahun : ……....................
    3. S1/DIV : ............................................................... Tahun : ............................
    4. S2 : ............................................................... Tahun : ............................
    5. S3 : ............................................................... Tahun : ............................

    …………..,………………………….

    Pas Photo 3x4

    (tanda tangan & nama jelas) *) coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai