Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERMOHONAN MENIKAH DILUAR BALAI

NIKAH
ALI WAHYUDDIN, S.Ag
…………………………………..
NIP. 197505192000031001

Kepada
*) Coret yang tidak perlu
Yth. PPN/Kepala KUA Kec.Gunungjati
Kabupaten Cirebon

SURAT PERMOHONAN MENIKAH DILUAR BALAI


Assalamu’alaikum wr, wb. NIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini selaku wali/wakil wali/calon
mempelai *) bersama ini menyampaikan berkas pendaftaran
pernikahan antara ……………………………………… dan
………………………..…………..……… yang akan dilaksanakan pada Kepada
hari ………………… tanggal ……………………………….. Yth. PPN/Kepala KUA Kec.Gunungjati
………………….…… pukul ………WIB bertempat di Kabupaten Cirebon
……………………………..
………………………………………………………..………………………..
Untuk itu sesuai dengan Peraturan Menteri Agama No. 11 Tahun Assalamu’alaikum wr, wb.
2007 pasal 21 ayat (2) saya memohon agar Bapak Yang bertanda tangan dibawah ini selaku wali/wakil wali/calon
memberikan persetujuan pernikahan ini berlangsung diluar balai mempelai *) bersama ini menyampaikan berkas pendaftaran
nikah dan sebagai konsekuensinya saya bersedia menanggung pernikahan antara ……………………………………… dan
biaya dan akomodasi pelaksanaannya. ………………………..…………..……… yang akan dilaksanakan pada
hari ………………… tanggal ………………………………..
………………….…… pukul ………WIB bertempat di
……………………………..20. ……………………………..
. ………………………………………………………..………………………..
Menyetujui : Wali/Wakil Wali/Calon Untuk itu sesuai dengan Peraturan Menteri Agama No. 11 Tahun
mempelai 2007 pasal 21 ayat (2) saya memohon agar Bapak
PPN/Kepala KUA Kec. Gunungjati, memberikan persetujuan pernikahan ini berlangsung diluar balai
nikah dan sebagai konsekuensinya saya bersedia menanggung
biaya dan akomodasi pelaksanaannya.

……………………………..20.
.
Menyetujui : Wali/Wakil Wali/Calon
mempelai
PPN/Kepala KUA Kec. Gunungjati,

ALI WAHYUDDIN, S.Ag


…………………………………..
NIP. 197505192000031001

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai