Problem Oriented Medical Record (POMR) – Stase Bedah

Nama : Bagus Setya Fadriyana

Nama : An. Emilya
Nim : 201810401011029
Umur : 8 bulan
Kelompok : B30 – RSU Haji Surabaya
Alamat : Pamekasan

Problem Initial Planning

Summary Of Database Clue and Cue
List Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas : Perempuan 8 bulan Hidrosefalus Hidrosefalus CT Scan 1.Konsultasi ke 1. Keluhan - Menjelaskan
- Nama : An. E spesialis bedah pasien tentang diagnosis
- Umur : 8 Bulan, LK: 48 cm saraf untuk 2. Vital sign penyakit pasien
- Suku/bangsa : Sunset dilakukan VP pada orang tua
Madura/Indonesia phenomenon (+) shunt pasien bahwa
- Pekerjaan : - Cracked pot sign pasien
(+) mengalami
Anamnesis Tes transluminasi hidrosefalus
Keluhan Utama: (+) - Menjelaskan
Kepala membesar bahwa pasien
akan
RPS: dikonsultasikan
Pasien diantar orang ke dokter
tuanya dengan keluhan spesialis bedah
kepala anaknya yang saraf,
membesar. Kepala anak - Menjelaskan
dirasa membesar sejak rencana
usia 5 bulan. Mual pemeriksaan
muntah (-), Makan penunjang yaitu
minum (+) ASI, BAB CT scan
BAK (+) - Menjelaskan
RPD: Kejang (-), sakit prognosis pasien
panas (-) kepada orang tua
RPK: Tidak ada yang pasien apabila
pernah mengalami tidak segera
penyakit seperti ini di dilakukan
keluarga pasien tindakan maka
R.Imunisasi : Ibu pasien akan
rutin memberikan berpengaruh
imunisasi di posyandu, pada tumbuh
terakhir ketika usia 4 kembang anak
bulan
R.Kehamilan : Lahir di
bidan setempat, lahir
normal UK 34 minggu
dengan BBL 1500 g, ibu
tidak pernah sakit saat
hamil
Pem. Fisik :
KeadaanUmum :
KU: Baik
Kesadaran: Compos
Mentis
GCS 456
TD : 90/60 mmHg
N : 138x/mnt
RR : 30x/mnt
T: 36,2°C

Kepala/leher :
- a(-) i(-) c(-) d(-)
- Sunset phenomenon (+)
- Cracked pot sign (+)
- Tes transluminasi (+)
- Lingkar Kepala: 48 cm

Thorax :
Pulmo
I: Normochest, simetris ,
retraksi dinding dada (-)
gerakan nafas simetris
P: ekspansi dinding dada
simetris, NT (-)
P : sonor
A : vesikuler +/+ normal
 rho (-/-) whz(-/-)

Cor :
I : Iktus cordis (-),
pulsasi (-)
P : IC tidak kuat angkat ,
thrill (-)
P : dbn
A : S1 S2 tunggal,

Abdomen :
I: flat, mass (-)
A : BU (+) normal
P: soepel, nyeri tekan (-)
P : timpani

Extremitas :
Akral hangat, kering,
merah
CRT <2’’
edema -/-