Hari Khoirur Rozikin

201810401011062
Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama : Ny. Mira Tanggal Masuk : 16 Januari 2019

Usia : 34 tahun Alamat : Manyar Sabrangan
Summary of Database Clue & Cue Problem List Initial Planning
Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Ny. M 34 tahun Ny. M (34 thn) Susp Closed Susp Closed - MRS - Keluhan - Menjelaskan
Fractur a/r Fractur a/r 1. Poto polos - Infus RL pasien kepada pasien
- Nyeri regio clavicula 1/3 clavicula 1/3 clavicula AP 1500/24jam - Ttv dan keluarga
Primary Survey shoulder lateral dextra lateral dextra Lateral - Immobilisasi - Evaluasi mengenai
Airway dan C-spine dextra dengan pemasangan penyakit pasien
immobilization : bebas - Krepitasi ransel ransel verban - Tatalaksana
dan stabil - ROM terbatas verban - Hasil poto Awal yang
- Analgetik polos diberikan
Breathing : spontan, RR injeksi adalah
:20 x/ menit ketorolak 3 x pembatasan
Circulation : 1 ampul gerakan
Nadi : 78x/menit - Rujuk dokter (immobilisasi)
TD : 120/70 mmhg spesialis dan anti nyeri
CRT < 2 detik orthopedi serta dirujuk ke
Dissability : kesadaran : dokter spesialis
CM, GCS : 456 orthopedi untuk
Eksposure : Suhu : 36 C tatalaksana
lebih lanjut.
Secondary Survey
AMPLE
A : alergi  (-)
M : medication 
(-)
P : Past Illness 
(-)
L : Last Meal 
jam 8 pagi
E : Event
Preseding Injury
terjatuh di kamar
mandi

KU: Nyeri bahu sebelah

kanan

RPS :
 Pasien jatuh
terpeleset di
kamar mandi,
pada jam 13.00.
saat terjatuh
pasien jatuh ke
arah kanan
dengan bahu
kanan sebagai
tumpuan
 Saat jatuh tidak
di dapatkan
mual muntah,
pingsan (-),
pasien
mengingat
sebelum dan
sesudah
kejadian

RPD :
DM (-), HT(-)

RPK : (-)
Rpsos : pasien sebagai
ibu rumah tangga dan
melakukan pekerjaan
rumah tangga seperti
biasanya

Pemx Fisik:
KU : Baik
Kesadaran : CM
GCS 456
TD 120/70
Nadi 78x/menit
Suhu 36°C
RR 20x/menit

Kepala: a/i/c/d -/-/-/-

Leher : PKGB (-)
Thorax :
- I : normochest,
ictus cordis
tidak tampak
- P : expansi
simetris, ictus
cordis tidak
kuat angkat
- P : Sonor +/+
- A : ves+/+,
ronkhi -/-,
wheezing -/-,
s1/s2 tunggal

Abdomen:
- I : Flat
- A: BU (+)
kesan normal
 - P : timpani
seluruh regio
- P : nyeri tekan
(-)
Ektremitas
Akral Hangat keempat
ekstremitas

Status lokalis
a/r shoulder dextra
- Look : Luka (-),
Hiperemi (-),
Edema (-),
Deformitas (-)
- Feel : Nyeri
tekan (+),
Krepitasi (+),
False
Movement (-)
- Move : terbatas
- Avn :
n.Axillaris,
n.radialis,
n.ulnaris,
n.medianus,
a.radialis,
a.brachialis