1

BAB I

PENDAHULUAN

Ektropion adalah kelainan kelopak mata dimana tepi kelopak mata membeber atau
mengarah keluar sehingga bagian dalam kelopak mata atau konjungtiva tarsal berhubungan
langsung dengan dunia luar.1 Terdapat
langsung dengan Terdapat tiga jenis
jenis ektropion
ektropion,, yaitu
yaitu ektropion
ektropion involusion
involusional,
al,
ektro
ektropio
pion
n sikat
sikatrik
rikal
al,, dan ektro
ektropio
pion
n parali
paralitik
tik.. Ketig
Ketigaa jenis
jenis ektro
ektropio
pion
n terse
tersebut
but dibed
dibedaka
akan
n
 berdasarkan perjalanan penyakitnya. Ektropion involusional terjadi karena berkurangnya
elastisitas jaringan rongga orbita, hal ini biasanya terjadi pada usia tua. Ektropion sikatrikal
terjadi karena terdapatnya jaringan parut yang menyebabkan kelopak mata tertarik sehingga
margo
margo palpeb
palpebra
ra menja
menjauhi
uhi bola
bola mata
mata.. Sedan
Sedangka
gkan
n ektrop
ektropion
ion parali
paralitik
tik dikare
dikarenak
nakan
an adanya
adanya
kelumpuhan nervus fasialis.2 Ektropion umumnya terjadi pada kelopak mata bawah. Terjadi
keti
ketida
daks
ksei
eimb
mban
anga
gan
n anta
antara
ra otot
otot prot
protak
akto
torr dan
dan retr
retrak
akto
torr dari
dari palp
palpeb
ebra
ra infe
inferi
rior
or,, yang
yang
mengakibatkan laxity  palpebra, baik horizontal (tarsus dan orbikularis) maupun vertikal
(retraktor palpebra inferior dan septum orbita). Laxity
orbita). Laxity pada
 pada tendon kantus lateral lebih sering
dijumpai dibandingkan dengan kantus medial.2,3

Prevale
Prevalensi
nsi ektropion
ektropion secara
secara general
general adalah
adalah sebesar
sebesar tiga persen diantara
diantara usia lanjut.
Damasce
Damasceno
no dkk  di Brazi
Brazill pada
pada tahun
tahun 2011
2011 mengu
mengungk
ngkapk
apkan
an bahwa
bahwa pevale
pevalensi
nsi terse
tersebut
but
didapatkan lebih sering pada pria (5,1%) dibandingkan dengan wanita (1,5%). Sesuai dengan
statistik  World
World Health
Health Organi
Organizati
zation
on (WHO)
(WHO),, pada
pada tahu
tahun
n 2009
2009 terd
terdap
apat
at seki
sekita
tarr 600
600 juta
juta
 penduduk diatas usia 60 tahun di seluruh dunia, dan diperkirakan akan berlipat ganda pada
tahun
tahun 2025 seiring dengan
dengan bertamba
bertambahnya
hnya usia harapan hidup seseorang.
seseorang. Dengan
Dengan demikian
demikian
 prevalensi ektropion terutama ektropion karena penuaan juga diperkirakan akan terus
meningkat dari tahun pertahun. Masalah yang timbul pada negara – negara berkembang adalah
 pasien dengan ektropion memiliki kesadaran yang kurang untuk memeriksakan
memeriksakan diri, sehingga
tatalaksana sering terlambat diberikan dan terjadi komplikasi lebih lanjut.3,4,5

Kondisi ektropion yang dibiarkan secara terus menerus, akan menyebabkan kontak 
antara palpebra dan bola mata menjadi kurang dan aposisi palpebra menjadi tidak sempurna
dengan
dengan eversi
eversi margin palpebra.1,6 Puntu
margin palpebra. Puntum
m lakrim
lakrimal
al yang
yang meng
menghad
hadap
ap ke arah
arah luar
luar dapat
dapat
menye
menyebab
babkan
kan epifor
epifora.
a. Teres
Tereskpo
kposny
snyaa konjun
konjungt
gtiva
iva tarsal
tarsal dalam
dalam jangka
jangka waktu
waktu lama
lama dapat
dapat
mencetus
mencetuskan
kan inflamasi
inflamasi,, yang kemudian
kemudian dapat
dapat berkemb
berkembang
ang menjadi
menjadi konjungtiv
konjungtivitis,
itis, keratitis
keratitis
maupun keratokonjungtivitis.
keratokonjungtivitis.Inflamasi
Inflamasi konjungtiva tarsal yang kronik akan memicu hipertrofi
 2

dan keratinisasi. Fungsi kelenjar – kelenjar palpebra juga dapat terganggu dan terinflamasi
sehingga terjadi meibomitis, blefaritis, maupun trikiasis.7

Tatal
atalak
aksa
sana
na ektro
ktropi
pion
on adal
adalah
ah deng
dengan
an tind
tindak
akan
an pemb
pembed
edah
ahaan. Tinda
indaka
kan
n ini
ini
diindikasikan pada kasus dengan eksposur permukaan okular, epifora kronik, keratitis bakterial
rekuren, serta kasus dengan kosmetik yang kurang baik. Tehnik bedah yang dapat digunakan
 bervariasi, dan pemilihannya bergantung pada etiologi, malposisi pungtum lakrimal, serta
laxity palpebra inferior.8
laxity palpebra inferior.

Deng
Dengan
an demi
demiki
kian
an refe
refera
ratt ini
ini disu
disusu
sun
n untu
untuk
k mena
menamb
mbah
ah pema
pemaha
hama
man
n lebi
lebih
h lanju
lanjutt
mengenai ektropion tentang etiologi, patogenesis, pemeriksaan
pemeriksaan diagnostik, tatalaksana serta
 prinsip pemilihan pembedahan
pembedahan yang sesuai dan memenuhi
memenuhi persyaratan kelulusan dalam
kepaniteraan klinik ilmu penyakit mata RS. Bhayangkara Tk.I R. Said Sukanto.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
 3

II.1 ANATOMI PALPEBRA

Pengetahuan mengenai anatomi palpebra inferior dibutuhkan dalam mendiagnosis tipe

ektropion involutional dengan tepat, dan yang terpenting adalah menjadi pedoman dalam
melakukan pembedahan sebagai koreksi ektropion. Struktur – struktur anatomi palpebra dibagi
menjadi tujuh lapisan penting, yakni:
1. Kulit dan jaringan subkutan
2. Otot – otot protaktor 
3. Septum orbita
4. Lemak orbita
5. Otot – otot retraktor 
6. Tarsus
7. Konjungtiva

Muskulus orbikularis okuli merupakan protaktor utama palpebra, yang diinervasi oleh
nervus fasialis (VII). Kontraksi muskulus ini akan menyempitkan fisura palpebra, serta
 berperan dalam pompa lakrimal. Muskulus orbikularis dibagi menjadi tiga bagian, yakni
 pretarsal, preseptal dan orbital. Orbikularis palpebra (yakni pretarsal dan preseptal) terlibat
dalam gerakan mengedip, sedangkan segmen orbita terlibat dalam penutupan kelopak mata.1

Gambar 1. Bagian-bagian Muskulus orbikularis okuli

Sumber : http://www.emedicine.medscape.com

Septum orbita merupakan jaringan fiborsa tipis yang berawal dari periosteum diatas
rima orbita superior dan inferior pada arcus marginalis. Pada palpebra inferior, septum orbita
 4

mengalami fusi dengan fascia kapsulopalpebra atau berada di tepi inferior tarsus. Fusi fascia
kapsulopalpebra dengan septum orbita berinsersi pada permukaan posterior dan anterior tarsus.
Seiring dengan bertambahnya usia, septum akan menipis. Menipisnya septum dan munculnya
kekenduran dapat berpotensi menimbulkan herniasi lemak orbita ke arah anterior.1

Gambar 2. Struktur penyokong palpebra inferior 

Sumber : http://www. ophthobook.com

Lemak orbita pada palpebra inferior dibagi menjadi tiga bagian yakni nasal, sentral dan
temporal. Masing – masing dikelilingi oleh lapisan fibrosa tipis yang berlanjut dengan septum
orbita anterior.1

Gambar 3. Bagian lemak dan otot palbebra inferior 

Sumber : http://www.oculist.net/

Otot – otot retaktor palpebra inferior adalah fascia kapsulopalpebra dan tarsal inferior.
Fascia kapsulopalpebra pada palpebra inferior adalah analog dari levator aponeurosis pada
 palpebra superior, sedangkan muskulus tarsal inferior merupakan analog dari muskulus Muller 
 pada palpebra superior. Fascia berorigo dari perlekatan terminal serabut otot rektus inferior 
 5

 pada capsulopalpebral head , kemudian capsulopalpebral head  terbagi dua, yakni mengitari
muskulus oblikus inferior dan berfusi dengan pembungkus muskulus tersebut. Anterior 
terhadap muskulus oblikus inferior, dua bagian pusat capsulopalpebral head ini akan menyatu
membentuk ligamentum suspensory Lockwood. Fascia kapsulopalpebra meluas ke anterior 
 pada titik tersebut hingga forniks konjungtiva inferior, sebelum kemudian berinsersi ke tepi
inferior tarsus setelah berfusi dengan septum orbita.1

Tarsus adalah lempeng jaringan ikat padat yang bertindak sebagai kerangka dari
 palpebra. Tarsus normal palpebra inferior maksimum adalah 4mm. Tarsus melekat erat pada
 periosteum melalui tendon kantus medial dan lateral. Seiring dengan bertambahnya usia, tarsus
kemudian mengalami pergeseran horisontal akibat peregangan tendon kantus lateral dan
medial.1

II.2 EKTROPION

II.2.1 Definisi

Ektropion merupakan kelainan posisi palpebra dimana tepi palpebra mengarah keluar 
sehingga bagian dalam palpebra atau konjungtiva tarsalis berhubungan langsung dengan dunia
luar. Ektropion biasanya mengenai palpebra inferior dan mengakibatkan kendurnya palpebra
inferior.2

II.2.2 Epidemiologi

Prevalensi ektropion diantara usia lanjut adalah sebesar tiga persen.3 Secara statistik 
didapatkan bahwa prevalensi ektropion involusional pada pria lebih tinggi dibandingkan
dengan wanita.4,5 Damasceno dkk di Brazil pada tahun 2011 mengungkapkan bahwa pevalensi
tersebut didapatkan lebih sering pada pria (5,1%) dibandingkan dengan wanita (1,5%).5 Para
ahli berhipotesa bahwa penyebab perbedaan prevalensi ini adalah karena secara umum pria
mempunyai tarsus yang lebih lebar dan atrofi lebih kecil dibandingkan dengan wanita. Hal
yang berkebalikan terjadi pada entropion involusional dimana wanita memiliki prevalensi yang
lebih tinggi dibandingkan pria.5

Carter dkk meneliti tentang prevalensi ektropion involusional antara ras Asia
dibandingkan dengan non Asia di San Francisco. Hasil yang didapatkan adalah prevalensi
diantara ras Asia secara signifikan lebih rendah (1,5%) dibandingkan dengan non Asia (6,2%).
 11

Gambar 9. Tarsorafi nasal

Sumber : http://www.oculist.net

Gambar 10. Tarsorafi lateral

Sumber : http://www.oculist.net/

Operasi yang mudah dan bekerja dengan baik adalah kombinasi dari pemendekan
 palpebra lateral dengan tarsorafi lateral permanen. Prosedurnya dimulai dengan reseksi
 palpebra lateral milik Bick. Setelah membuang kelopak yang berlebih, bagian lateral dari
 palpebra inferior dibagi menjadi dua bagian. Tarsus digunakan sebagai penutup dan prosedur 
diakhiri dengan penjahitan. Jahitan dibuka setelah sepuluh hari kemudian. Prosedur ini
meningkatkan penampilan dan kenyamanan pasien.8

3). Ektropion sikatrikal

Ektropion sikatrik terjadi dari jaringan parut dari lamela anterior yang disebabkan oleh
kondisi seperti luka bakar wajah, trauma, dermatitis kronis, eksisi kulit yang berlebihan (atau
laser) dengan blepharoplasty, perbaikan fraktur orbital dengan pendekatan transkutan. Agen
antineoplastik (misalnya, docetaxel) dan inhibitor reseptor faktor pertumbuhan epidermis
(misalnya, erlotinib, cetuximab) telah dilaporkan menyebabkan ektropion sikatrikal. Ektropion
sikatrikal berlawanan dengan ektropion involusional. Diagnosis didasarkan pada riwayat,
observasi yang teliti dari kulit dan tanda-tanda penyakit kulit yang pernah dialami sebelumnya,
 peradangan atau trauma termasuk operasi dan radiasi. Pemeriksaan yang paling penting adalah
dengan melakukan manuver membuka mulut pasien lebar-lebar dan melihat timbulnya
ektropion yang terdapat pada palpebra pasien.8
 12

Gambar 11. Ektropion sikatriks dengan jaringan parut pada bagian inferior dari margo
 palpebra mata kanan
Sumber : http://www.facultyofmedicine1.com

Penanganan pada ektropion sikatrikal adalah dengan menginsisi dan membuang

 jaringan sikatriks pada palpebra dan menggantinya dengan transplantasi dari kulit bagian
 palpebra superior atau dari bagian belakang telinga. Kulit yang digunakan sebagai transpalan
harus diambil dari kulit yang tidak berambut. Koreksi yang maksimal harus diperhatikan untuk 
mengkompensasi terjadinya penyusutan dari kulit transplan tersebut. Jika kelainan pada
 palpebra inferior tersebut cukup dalam dan jika palpebra superior normal, satu atau dua
 penutup dari palpebra superior dapat digunakan sebagai transplan.8

Pada kasus ektropion yang lama, peregangan horizontal pada palpebra dapat terjadi
yang mengharuskan dilakukannya prosedur tambahan yaitu berupa pemendekan palpebra
dengan cara reseksi palpebra bagian lateral atau palpebra bagian sentral.8
 13

Gambra 12. Transplantasi kulit pada ektropion sikatrikal

Sumber : http://www.oculist.net/

II.2.4 Patogenesis

Perubahan involusional pada palpebra inferior melibatkan beberapa mekanisme yang

saling berinteraksi satu sama lain meliputi degenerasi serabut – serabut kolagen akibat penuaan,
efek gravitasi, serta enoftalmus akibat atrofi dan atau prolaps lemak orbita berkaitan dengan
faktor usia. Palpebra inferior menjadi flacid akibat relaksasi berlebihan dari jaringan, serta
atonik akibat denervasi muskulus orbikularis.10

Berbagai hipotesa telah dikemukakan sebagai dasar patogenesis terjadinya ektropion

involusional. Tiga faktor utama yang terlibat di dalamnya yakni kekenduran horizontal
 palpebra inferior, terutama pada tendon kantus lateral, kekenduran tendon kantus medial, dan
yang ketiga adalah disinsersi dari retraktor palpebra inferior. Kekenduran dapat disebabkan
oleh perubahan involusional atau proptosis kronik (axial ocular globe projection).8,10
Ketidakseimbangan ukuran antara isi orbita dengan palpebra juga berperan dalam timbulnya
kekenduran. Terjadi penurunan isi orbita dikarenakan oleh atrofi lemak orbita dan melemahnya
ligamen – ligament inferior orbita sebagai penyokong. Kekenduran tendon kantus medial dapat
menyebabkan eversi pungtum tanpa ektropion seluruh palpebra inferior yang terlihat nyata.
Disinsersi retraktor palpebra inferior mungkin kurang penting pada ektropion dibandingkan
dengan pada patogenesis entropion, akan tetapi bila disinsersi ini didapatkan, maka dapat
terjadi ektropion involusional subtipe tarsal. Faktor – faktor tersebut saling berkorelasi satu
sama lain, menyebabkan pemanjangan horizontal palpebra inferior, dan terjadi eversi
 palpebra.8,10

Data statistik menunjukkan bahwa pasien – pasien ektropion involusional mempunyai

tarsus yang lebih besar dari ukuran normal sesuai dengan usianya. Diperkirakan bahwa hal ini
disebabkan karena pasien ektropion involusional mengalami proses atrofi akibat penuaan pada
tarsus yang lebih lambat. Meskipun demikian, kekenduran kantus bersamaan dengan
 penurunan tonus muskulus orbikularis preseptal dan pretarsal tetap dapat menimbulkan vektor 
mekanik atau gaya gravitasi yang cukup besar untuk menarik tarsus yang lebar ini sehingga
terjadi eversi kelopak mata. Temuan tersebut membuat para ahli berpendapat bahwa tarsus
 24

- Kelopak mata bawah kemudian diangkat dengan arah superotemporal dan

inferior tendon kantus lateral kemudian digunting dengan gunting tumpul. Septum
orbita juga dibebaskan dari jaringan sekitar hingga kelopak mata menjadi longgar.
Setelah kelopak mata dibebaskan dari perlekatannya pada kantus, lamella anterior 
dan posterior kemudian dilakukan splitting sepanjang grey line.
-  Lateral tarsal strip dibuat dengan memotong batas inferior tarsus, lalu margo
inferior  tarsal strip dieksisi dan ditarik ke arah margo lateral orbita untuk 
menentukan panjang yang dibutuhkan. Selanjutnyatarsal strip diposisikan sebelum
kemudian dilakukan penjahitan.

Gambar 11. Tahapan prosedu lateral tarsal strip.

Sumber : http://www.oculist.net/

Jika didapatkan pasien dengan ektropion involusional seluruh kelopak mata dengan
kekenduran tendon kantus lateral dan memiliki kulit kelopak mata yang berlebih, dapat
dilakukan lateral wedge resection sebagai alternatif dari lateral tarsal strip yang
dikombinasikan dengan blefaroplasti. Pada prosedur wedge excision ini dilakukan full
thickness horizontal eyelid shortening.16 Wedge resection berbentuk pentagonal terbaik 
dilakukan pada batas sepertiga lateral dengan duapertiga medial palpebra inferio, yakni
dilakukan insisi vertikal dari margo palpebra hingga forniks inferior. Tepi luka kemudian saling
 25

overlapping hingga margo palpebra tepat mencapai bola mata. Margo palpebra nasal kemudian
dikaitkan pada titik dimana ia mengalami overlapping dengan tepi temporal. Jahitan margo
dilakukan dengan silk 6-0 secara interuptus, pertama kali dibuat melalui orificium Meibom,
melalui barisan bulu mata, kemudian mencapai grey line. Tarsus dan konjungtiva kemudian
ditutup dengan chrom 5-0, dan kulit ditutup dengan jahitan 6-0.9,10